缺血性卒中是一組臨床綜合征，由多種不同病因?qū)е拢m然對卒中的認(rèn)識不斷深入，但仍有許多患者病因不明。

    多項(xiàng)研究證實(shí)，胸主動脈粥樣硬化斑塊是缺血性卒中的栓子來源之一，包括升主動脈、主動脈弓和降主動脈的胸段。已知主動脈是動脈粥樣硬化的好發(fā)部位，但在20世紀(jì)90年代才通過經(jīng)食管超聲明確其為卒中的重要病因。Tunick等于1990年報告了3例與主動脈粥樣硬化有關(guān)的卒中病例，經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)患者的胸主動脈粥樣硬化斑塊以及斑塊表面附著活動性成份。此后，許多回顧性和前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)了胸主動脈粥樣硬化斑塊與缺血性卒中的關(guān)系。經(jīng)食管超聲與手術(shù)病理檢查比較證實(shí)，斑塊表面的活動性成分是血栓，形成機(jī)制很可能類似急性冠脈綜合征斑塊破裂后血栓形成過程。

    降主動脈常見中重度粥樣硬化斑塊

    主動脈粥樣硬化斑塊可分為簡單斑塊和復(fù)雜斑塊，簡單斑塊的厚度<4mm,復(fù)雜斑塊定義為斑塊厚度≥4mm、潰瘍斑塊以及表面有血栓形成的斑塊。也有些臨床研究使用其他分類。

    卒中預(yù)防社區(qū)風(fēng)險評估研究對588例卒中高危患者進(jìn)行經(jīng)食管超聲發(fā)現(xiàn)，43.7%患者有主動脈動脈粥樣硬化斑塊，其中7.6%為復(fù)雜斑塊；從升主動脈、主動脈弓到降主動脈，斑塊檢出率逐漸升高，分別為8.4%、31%、44.9%,其中復(fù)雜斑塊分別為0.2%、2.2%和6.0%.

    主動脈斑塊的這種分布特點(diǎn)與血液動力學(xué)有關(guān)，降主動脈的生理解剖結(jié)構(gòu)及血流模式使降主動脈的后壁更易受到?jīng)_擊，因此中度和重度粥樣硬化斑塊在降主動脈比升主動脈和主動脈弓更常見。

    卒中風(fēng)險與斑塊厚度和血栓部位密切相關(guān)

    斑塊厚度主動脈復(fù)雜斑塊是引起卒中的高危因素，也是卒中復(fù)發(fā)的重要原因。

    法國卒中患者主動脈斑塊的前瞻性研究（FAPS）發(fā)現(xiàn)，卒中風(fēng)險隨主動脈斑塊厚度而增加：斑塊厚度<1mm者卒中風(fēng)險不增加，厚度為1——3.9mm者卒中風(fēng)險增加3.9倍，斑塊厚度≥4mm者卒中風(fēng)險增加13.8倍。Fujimoto等研究顯示，斑塊逐漸進(jìn)展并累及弓上三支大動脈中任一支且厚度≥4mm者，缺血性卒中風(fēng)險顯著增高，成為缺血性卒中復(fù)發(fā)的***危險因素。

    2009年發(fā)表的PICSS研究對516例缺血性卒中患者進(jìn)行華法林或阿司匹林治療的隨機(jī)雙盲對照研究，用經(jīng)食管超聲評估主動脈斑塊厚度和形態(tài)，終點(diǎn)事件是隨訪2年內(nèi)卒中復(fù)發(fā)或死亡。結(jié)果顯示，斑塊厚度≤4mm患者的2年卒中復(fù)發(fā)率為16.5%,≥4mm者達(dá)26.7%,較大的主動脈斑塊尤其是形態(tài)復(fù)雜的斑塊與卒中復(fù)發(fā)明顯相關(guān)。

    主動脈粥樣硬化斑塊厚度≥4mm也是腦梗死復(fù)發(fā)的***預(yù)測因素。FAPS研究對主動脈斑塊厚度≥4mm的不明原因卒中患者進(jìn)行隨訪，年腦梗死復(fù)發(fā)率為16.4%.

    血栓部位既往認(rèn)為，升主動脈和主動脈弓的斑塊血栓會隨血流進(jìn)入弓上動脈引起卒中。而降主動斑塊只能導(dǎo)致下游動脈栓塞，唯有當(dāng)嚴(yán)重主動脈瓣反流致逆行性血流才會使降主動脈斑塊血栓進(jìn)入腦循環(huán)?，F(xiàn)代影像技術(shù)的發(fā)展推翻了這種傳統(tǒng)觀念。

    Harloff等自2007年對降主動脈復(fù)雜斑塊與卒中的關(guān)系進(jìn)行一系列研究，對94例存在降主動脈復(fù)雜斑塊的急性缺血性卒中患者行磁共振三維血流成像。結(jié)果發(fā)現(xiàn)58.5%患者降主動脈復(fù)雜斑塊處血流可反流至左側(cè)鎖骨下動脈，24.5%反流至左側(cè)頸總動脈，13.8%反流至頭臂干。因此，降主動脈復(fù)雜斑塊脫落的血栓成分可隨逆行血流進(jìn)入腦循環(huán)，引起缺血性卒中。

    心臟圍手術(shù)期和心導(dǎo)管術(shù)中發(fā)生的卒中也與主動脈粥樣硬化斑塊關(guān)系密切。主動脈粥樣硬化斑塊患者冠脈旁路移植術(shù)相關(guān)卒中的風(fēng)險是其他患者的6倍以上，且死亡風(fēng)險很高。手術(shù)可使升主動脈插管或阻斷血流后患者致死性卒中風(fēng)險增加25%.尸檢發(fā)現(xiàn)升主動脈粥樣硬化患者冠脈旁路移植術(shù)后體循環(huán)栓塞的發(fā)生率約37%,而升主動脈正常者僅2%.卒中和周圍血管栓塞也好發(fā)于心導(dǎo)管檢查或治療期間，如在血管造影導(dǎo)絲進(jìn)入主動脈、球囊泵置入過程或其后短時發(fā)生卒中。引起栓塞并發(fā)癥的原因很可能是冠脈導(dǎo)絲刮掉了動脈粥樣硬化斑塊表面附著的血栓成分。

    協(xié)同影像學(xué)檢查有助提升確診率

    經(jīng)食管超聲是主動脈粥樣硬化斑塊檢查的重要手段，不僅可以測量斑塊大小、觀察斑塊形態(tài)、回聲特點(diǎn)以及有無潰瘍、鈣化等，也可以檢查弓上三支動脈的起始部，尤其可以實(shí)時動態(tài)評估斑塊表面附著的活動性成分（圖1），而這種活動性斑塊正是卒中的高危因素。經(jīng)食管超聲與組織病理一致性較高，73%術(shù)中成像與組織學(xué)相符。局限性是個別患者不能耐受經(jīng)食管插管，部分升主動脈易被氣管和無名動脈所遮擋。

    CT血管造影是另一個常用來評價主動脈病變的方法，可以觀察到經(jīng)食管超聲顯示不清的區(qū)域，尤其對鈣化性病變具有明顯優(yōu)勢。CT與正電子發(fā)射斷層掃描聯(lián)合可定位斑塊和主動脈壁攝取氟脫氧葡萄糖的情況。局限性是靜態(tài)成像模式不能顯示有活動性成分的斑塊，并有一定輻射。

    磁共振血管成像可顯示整個血管樹的三維影像，包括經(jīng)食管超聲檢查的盲區(qū)。造影增強(qiáng)磁共振血管成像與經(jīng)食管超聲比較，檢出厚度>5mm斑塊的敏感性為54%.高分辨率磁共振的優(yōu)勢在于可顯示不同組織的差別影像，確定動脈粥樣硬化斑塊的形態(tài)和構(gòu)成，如鈣化、纖維組織、脂質(zhì)和血栓。局限性是不能顯示斑塊的活動性成分。還需注意，此方法不能用于體內(nèi)置入起搏器等金屬埋置物和幽閉恐懼癥患者。

    其他二維超聲可以通過右胸骨旁、胸骨上窩和鎖骨上窩聲窗檢查主動脈弓。但由于解剖位置的影響，檢查范圍有限。常規(guī)胸部X線可以確定主動脈有無鈣化，間接反應(yīng)主動脈弓斑塊的存在。數(shù)字減影血管造影已不再使用。

    藥物干預(yù)為主規(guī)避醫(yī)源性卒中

    目前主動脈粥樣硬化斑塊的治療仍以內(nèi)科治療為主，尚缺乏外科或介入治療證據(jù)。

    抗栓治療主動脈粥樣硬化斑塊是全身動脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，常見于高齡、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙患者。除控制危險因素外，推薦抗血小板藥物、抗凝藥物及他汀類藥物用于主動脈粥樣硬化斑塊的治療。

    2010年“美國胸主動脈疾病診斷治療指南”提出，主動脈粥樣硬化和血栓栓塞性疾病除他汀類藥物作為合理治療選擇之外，對主動脈弓斑塊厚度≥4mm的卒中患者，可考慮口服抗凝藥物華法林或抗血小板治療以減少卒中危險。目前為止，對主動脈復(fù)雜斑塊選擇抗凝還是抗血小板治療仍缺少足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。以往的研究結(jié)果不一致，有支持抗凝治療的研究結(jié)果，也有研究認(rèn)為抗凝治療無法有效防止新的栓塞或病情進(jìn)展。

    主動脈弓相關(guān)腦危險試驗(yàn)是一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)。該研究入選350例主動脈復(fù)雜斑塊、新發(fā)腦或周圍栓塞事件的患者，對比氯吡格雷75mg+阿司匹林75mg雙聯(lián)治療和單用華法林（INR2.0——3.0）的療效及耐受性，目前該研究結(jié)果尚未公布。國際著名腦血管病專家Caplan建議，目前仍建議厚度≥4mm的斑塊以及活動性斑塊使用抗凝治療，而小型、扁平斑塊用抗血小板治療。

    他汀治療他汀類藥物被一些研究證實(shí)可以穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)主動脈粥樣硬化、降低炎癥等。一項(xiàng)對519例有嚴(yán)重主動脈粥樣硬化患者的藥物觀察性研究顯示，他汀可***降低卒中復(fù)事件（P=0.0001），絕對危險降低17%,相對危險降低59%.但目前仍缺乏他汀治療的隨機(jī)、雙盲、對照研究。

    手術(shù)治療對擬行心臟手術(shù)的患者，年齡>65歲或有動脈粥樣硬化危險因素者應(yīng)常規(guī)術(shù)前檢查主動脈，術(shù)中行主動脈表面超聲或表面觸診檢查。有嚴(yán)重主動脈粥樣硬化病變者，應(yīng)盡可能避免和減少旁路-升主動脈近端吻合、升主動脈阻斷及部分阻斷，選擇適當(dāng)?shù)膭用}插管位置。手術(shù)采用升主動脈不接觸技術(shù)可以減少卒中并發(fā)癥。對需心導(dǎo)管等介入檢查和治療的患者，從右側(cè)肱動脈或橈動脈插管不經(jīng)過降主動脈和主動脈弓，可減少醫(yī)源性卒中的發(fā)生。

    作者：薛爽