SHAWN RALSTON博士：

    霧化吸入高滲鹽水是適用于這種情況的急救措施

    病毒性細(xì)支氣管炎是1歲以下患兒入院時(shí)最常見的診斷。根據(jù)2006年發(fā)表的一項(xiàng)研究，該病每年導(dǎo)致約150,000例次住院，花費(fèi)超過(guò)5億美元。然而迄今為止，我們對(duì)該病尚無(wú)真正有效的治療手段。

    由于有大量文獻(xiàn)和生理學(xué)理論支持霧化吸入高滲鹽水有助于急性病毒性細(xì)支氣管炎的治療，該療法的應(yīng)用日益普遍。第一項(xiàng)針對(duì)高滲鹽水的研究來(lái)自一群以色列的肺病專家，其結(jié)果顯示，33例門診病毒性細(xì)支氣管炎患兒吸入霧化的3%鹽水+5 mg間羥異丁腎上腺素后，第2天與32例對(duì)照患兒（接受0.9%鹽水+5 mg間羥異丁腎上腺素治療）相比，癥狀和呼吸評(píng)分即顯著改善。

    這一發(fā)現(xiàn)促使研究者開展了第二項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，在52例住院患兒中比較了3%高滲鹽水+1.5 mg腎上腺素3次/d（27例）與生理鹽水+腎上腺素（25例）的療效。結(jié)果顯示，治療24 h后，高滲鹽水組患兒的臨床嚴(yán)重度評(píng)分即顯著改善，且該組患兒的住院時(shí)間比生理鹽水組平均縮短一整天（Chest 2003;123:481-7）。研究者對(duì)41例住院患兒延長(zhǎng)隨訪至2年的結(jié)果，與上述發(fā)現(xiàn)一致。

    但最引人矚目的是一項(xiàng)多中心、雙盲的加拿大試驗(yàn)。該研究共招募了96例住院的中重度病毒性細(xì)支氣管炎患兒，由臨床醫(yī)生決定是否聯(lián)合使用β受體激動(dòng)劑。雖然30%的患兒并未使用β受體激動(dòng)劑，與生理鹽水相比，高滲鹽水治療仍使得住院時(shí)間縮短26%（從3.5 d縮減至2.6 d）。理論上，高滲鹽水通過(guò)使氣道表面液體再水合、引起咳嗽和提高痰液流動(dòng)性而發(fā)揮療效，因此研究者原本就未期望該治療能夠迅速起效。以色列研究者推測(cè)，囊性纖維化中發(fā)生的黏膜纖毛功能障礙也存在于重度細(xì)支氣管炎中，理由是氣道表面液體脫水和氣道內(nèi)膜表面僅覆蓋薄層液體。

    體外實(shí)驗(yàn)顯示，高滲鹽水可增加氣道表面厚度，緩解上皮水腫，改善黏液流動(dòng)性和傳輸率。人體試驗(yàn)表明，高滲鹽水可增加健康人的黏液纖毛傳輸速率。然而，液體流動(dòng)需要時(shí)間，纖毛運(yùn)動(dòng)的能力也有限，因此不難理解，為何短期研究并未發(fā)現(xiàn)預(yù)后差異，研究中使用該治療24  h后才發(fā)現(xiàn)呼吸評(píng)分改善和住院時(shí)間縮短。

    中國(guó)研究人員也報(bào)告了相似的陽(yáng)性結(jié)果：高滲鹽水+沙丁胺醇組患兒的住院時(shí)間由7.4 d縮短至6 d。不僅如此，另一項(xiàng)研究采用霧化的3%高滲鹽水而未聯(lián)用支氣管擴(kuò)張劑，亦復(fù)制了前一項(xiàng)研究的結(jié)果。

    如此一致的陽(yáng)性結(jié)果在細(xì)支氣管炎治療中可謂難得一見，加之我們對(duì)細(xì)支氣管炎缺乏有效治療手段，因此這些發(fā)現(xiàn)就愈發(fā)令人興奮。而且有趣的是，霧化吸入高滲鹽水的作用機(jī)制理論與已知的細(xì)支氣管炎病理學(xué)特點(diǎn)十分契合。經(jīng)過(guò)多年來(lái)對(duì)β受體激動(dòng)劑的反復(fù)研究，雖然我們已經(jīng)得知?dú)獾榔交》磻?yīng)性不是主要的病理機(jī)制，但新理論的出現(xiàn)仍令人振奮。

    BRIAN K. ALVERSON博士：

    現(xiàn)在斷言高滲鹽水是合理治療為時(shí)過(guò)早

    支持霧化吸入高滲鹽水的證據(jù)多數(shù)依賴于呼吸評(píng)分的改變，然而后者可能并不具有臨床意義。醫(yī)生和患者關(guān)注的“硬終點(diǎn)”是高滲鹽水能否確實(shí)縮短住院時(shí)間，而這一問(wèn)題仍懸而未決。

    至少有5項(xiàng)短期急診室研究未能發(fā)現(xiàn)霧化吸入高滲鹽水與生理鹽水的預(yù)后差異。其中一項(xiàng)研究恰恰是由那群發(fā)現(xiàn)霧化吸入高滲鹽水有效的加拿大研究者開展的。這群加拿大研究者在急診室評(píng)估了高滲鹽水的作用，卻發(fā)現(xiàn)2歲以下急診中重度細(xì)支氣管炎患兒連續(xù)3次霧化吸入3%高滲鹽水4 ml后，住院率和呼吸評(píng)分均無(wú)顯著改善。

    至于上文中提到的顯示高滲鹽水+沙丁胺醇治療可縮短住院時(shí)間的那項(xiàng)中國(guó)研究，住院時(shí)間僅由7.4 d縮短至6.0 d，即使縮短后仍比美國(guó)患兒的平均住院時(shí)間（2.5 d）增加1倍以上。

    洛杉磯兒童醫(yī)院的Susan Wu博士及其同事在2011年兒科醫(yī)院醫(yī)學(xué)會(huì)議上的報(bào)告，與上述研究結(jié)果針鋒相對(duì)。Wu博士稱，雖然初步分析僅納入頭2年的患兒且檢驗(yàn)住院時(shí)間預(yù)后的效能不足，但結(jié)果顯示高滲鹽水治療在呼吸應(yīng)激方面并不優(yōu)于生理鹽水，住院時(shí)間反而延長(zhǎng)（3.46 d vs. 2,74 d）。

    在現(xiàn)行指南并未表明高滲鹽水具有優(yōu)勢(shì)的情況下，治療費(fèi)用也是必須加以考慮的問(wèn)題。有人也許會(huì)爭(zhēng)辯稱高滲鹽水價(jià)格十分低廉，但簡(jiǎn)單地算一下就知道不是這樣：例如一家有90張病床的醫(yī)院每年診治500例細(xì)支氣管炎患兒，每例患兒在3 d住院期間每4 h霧化吸入高滲鹽水1次，總計(jì)就有12,000次霧化和400 h吸入時(shí)間，每年會(huì)產(chǎn)生3000,000美元的費(fèi)用，而這筆費(fèi)用已足夠聘用1名全日制住院醫(yī)師。

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