我國(guó)將近2億的高血壓患者中，血壓達(dá)標(biāo)率不足10%（2002年全國(guó)調(diào)查僅6.1%），而在美國(guó)、日本等發(fā)達(dá)國(guó)家，高血壓的控制率近年已提高到30-50%,但高血壓從整體上仍沒(méi)有得到滿意的控制。

    這不禁讓我們思索：何以高血壓的控制率如此之低？盡管原因是多方面的，那么從我們醫(yī)生角度考慮是否在診治高血壓的理念和方法上存在不足呢？

    我們對(duì)全國(guó)部分三甲、二甲及基層醫(yī)院的3125名醫(yī)生進(jìn)行了一項(xiàng)問(wèn)卷調(diào)查，旨在了解醫(yī)生在高血壓診治中的認(rèn)知和方法，對(duì)血壓判斷正確與否，是否深入關(guān)注血壓曲線以及高血壓患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)。調(diào)查結(jié)果顯示：

    （1）絕大部分醫(yī)生（80%）依靠診室血壓來(lái)診斷高血壓，只有少部分醫(yī)生使用動(dòng)態(tài)血壓（ABPM）或家庭自測(cè)血壓（HBPM）來(lái)對(duì)高血壓進(jìn)行診斷（20%）或判斷療效（9%）；

    （2）僅13%的醫(yī)生密切關(guān)注患者全天候的血壓（上午、下午、夜間和清晨）及勺型或非勺型曲線；

    （3）僅15%的醫(yī)生在對(duì)高血壓患者治療前根據(jù)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合評(píng)估和危險(xiǎn)分層。

    由此可見，我們?cè)S多醫(yī)生對(duì)血壓的認(rèn)知遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，在診治過(guò)程中存在許多盲區(qū)，對(duì)高血壓的干預(yù)治療十分不得力，這是導(dǎo)致高血壓控制率低下以致心腦血管事件居高不下的重要原因之一。

    盲區(qū)一：僅根據(jù)診室血壓判斷患者血壓情況

    醫(yī)生在診室中測(cè)量到的只有患者的即刻血壓，但即刻血壓往往不能反應(yīng)患者血壓的真實(shí)情況。因?yàn)榛颊咂渌麜r(shí)間段（尤其是夜間和凌晨）的血壓，醫(yī)生并不了解，存在對(duì)血壓認(rèn)識(shí)上的“盲區(qū)”.據(jù)觀察，不少患者在清晨服藥的情況下，上午血壓正常，但下午、晚上、夜間、凌晨血壓仍高于正常，血壓并沒(méi)有得到全天候的控制。醫(yī)生必須全面了解患者24小時(shí)血壓情況，動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓是重要的手段。各國(guó)指南一致認(rèn)為，對(duì)血壓判斷的準(zhǔn)確性相對(duì)較高的是24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，其次是家庭自測(cè)血壓，準(zhǔn)確性相對(duì)較低的是診室血壓。恰恰相反，我們大部分醫(yī)生僅根據(jù)診室血壓對(duì)患者血壓情況進(jìn)行判斷，這是極其武斷、片面的。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能準(zhǔn)確全面地評(píng)估患者真實(shí)血壓水平及晝夜節(jié)律特征，以此為基礎(chǔ)指導(dǎo)降壓治療，有助于進(jìn)一步提高全天候血壓達(dá)標(biāo)率，從而最大限度地降低心腦血管事件。

    動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)是發(fā)現(xiàn)白大衣高血壓、隱匿性高血壓的有效手段。常有病人診室血壓高于正常，而回到家血壓恢復(fù)正常，即所謂的“白大衣高血壓”.有的醫(yī)生因此診斷為高血壓，甚至要求患者長(zhǎng)期服藥治療，這是極其錯(cuò)誤的，同時(shí)也給病人背上了沉重的精神包袱。白大衣高血壓患者，在經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的休息或消除精神、情緒刺激因素后，血壓一般會(huì)很快地恢復(fù)到正常水平。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可鑒別高血壓與這種一過(guò)性的血壓升高，避免過(guò)度醫(yī)療。隱匿性高血壓又稱為“反白大衣高血壓”,即診室偶測(cè)血壓正常，但動(dòng)態(tài)血壓或家庭自測(cè)血壓高于正常的臨床現(xiàn)象，這也是高血壓診治中的“盲區(qū)”之一。研究顯示，隱匿性高血壓與持續(xù)性高血壓對(duì)心腦腎等靶器官損害相似。如果沒(méi)有認(rèn)識(shí)到這一情況的存在，就可能對(duì)患者漏診漏治，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)能有效鑒別白大衣高血壓、發(fā)現(xiàn)隱匿性高血壓，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。臨床醫(yī)生只有充分掌握了這一“武器”,才能變“盲區(qū)”為“明區(qū)”,給予患者準(zhǔn)確的診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煛?br />
    盲區(qū)二：對(duì)夜間高血壓和血壓晨峰關(guān)注不足

    許多醫(yī)生并不關(guān)注血壓的“勺型”和“非勺型”曲線。正常血壓呈勺型，夜間血壓比白天降低約10%-20%;此外，還存在有非勺型血壓（夜間血壓下降<10%）、深勺型血壓（夜間血壓下降>20%）和反勺型血壓（夜間血壓不降反增）等異常的血壓節(jié)律模式。非勺型高血壓和夜間高血壓與多種臨床情況相關(guān)，如睡眠呼吸暫停綜合征、失眠、慢性腎功能不全、頑固性高血壓、糖尿病、自主神經(jīng)功能紊亂、代謝綜合征、前列腺增生等。非勺型高血壓患者與勺型高血壓患者相比，心血管事件發(fā)生、腎臟和血管靶器官損害增加，預(yù)后更差。Hermida RC在MAPEC研究中對(duì)3000名受試者隨訪4年，證實(shí)非勺型和反勺型血壓較其它類型血壓有更高的心腦血管事件發(fā)生率。因此，高血壓的治療不僅需關(guān)注白天血壓的下降，更應(yīng)該重視夜間血壓的控制，使血壓24小時(shí)達(dá)標(biāo)并恢復(fù)正常的節(jié)律模式，最大限度地降低高血壓帶來(lái)的危害。

    清晨 6:00-10:00是交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)及兒茶酚胺分泌活躍的一個(gè)時(shí)段。交感神經(jīng)系統(tǒng)活性增強(qiáng)，心律加快，血壓上升；同時(shí)，腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，血漿中兒茶酚胺、血管緊張素Ⅱ水平增高致使血管收縮、血壓升高。清晨血壓的急劇升高容易使高血壓患者發(fā)生心腦血管事件，即所謂的“清晨危險(xiǎn)”.ACAMPA研究（采用ABPM）和J-MORE研究（采用HBPM）顯示：約60%診室血壓得到控制的患者，其清晨血壓并未得到控制，腦卒中和心肌梗死（尤其是腦卒中）的發(fā)生率在清晨時(shí)段明顯高于其他時(shí)段，即清晨高血壓顯著增加心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)。清晨危險(xiǎn)不僅發(fā)生在勺型高血壓患者，在非勺型高血壓患者中發(fā)生率更高。因此，必須重視患者清晨的血壓情況，通過(guò)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)可以發(fā)現(xiàn)清晨高血壓，醫(yī)生可依據(jù)高血壓時(shí)間治療學(xué)原理調(diào)整用藥，將24小時(shí)血壓控制在正常范圍并恢復(fù)正常勺型模式，使患者安度清晨危險(xiǎn)，從而減少心腦血管事件的發(fā)生。

    盲區(qū)三：對(duì)患者整體心血管病風(fēng)險(xiǎn)關(guān)注不足

    2010版中國(guó)高血壓防止指南中指出：高血壓是“心血管綜合征”.2007年歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）也將血壓以外的多種危險(xiǎn)因素作為高血壓治療的重要參考指標(biāo)，包括高齡、肥胖、缺乏體力活動(dòng)、高脂血癥、糖尿病、早發(fā)心血管疾病家族史等。這樣做使高血壓的治療不僅針對(duì)血壓本身，同時(shí)評(píng)估患者整體心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。但遺憾的是，我們調(diào)查對(duì)象中僅15%的醫(yī)生做到這一點(diǎn)。

    高血壓診治前，醫(yī)生必須根據(jù)患者各項(xiàng)危險(xiǎn)因素、靶器官損害及合并癥情況對(duì)其進(jìn)行危險(xiǎn)分層，評(píng)估高、中、低危。中低危患者（1級(jí)或2級(jí)高血壓合并2種以下危險(xiǎn)因素）經(jīng)過(guò)數(shù)周的生活方式的改變血壓仍不能恢復(fù)正常者，應(yīng)當(dāng)開始藥物治療；高?；颊撸?、2級(jí)高血壓合并2種以上危險(xiǎn)因素，3級(jí)高血壓，或合并靶器官損害）初始即應(yīng)予以藥物治療。同時(shí)，各指南中均提到，高危和極高危患者應(yīng)比一般患者實(shí)施更嚴(yán)格的血壓控制，合并糖尿病、腎功能不全以及卒中后、心梗后高血壓患者血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在130/80mmHg以下。

    在藥物選擇方面，應(yīng)該根據(jù)情況選擇合適的藥物及配伍。一般情況下，推薦使用偱證醫(yī)學(xué)證據(jù)充分的長(zhǎng)效降壓藥，不僅降壓穩(wěn)定，還具有心腦腎等靶器官保護(hù)作用。同時(shí)，臨床上應(yīng)根據(jù)病人具體情況將血壓控制逐步達(dá)標(biāo)（至少4個(gè)星期），“病程長(zhǎng)，血管硬，達(dá)標(biāo)時(shí)間長(zhǎng)；病程短，血管軟，達(dá)標(biāo)時(shí)間短”.另外值得注意的是，所有降壓藥在降低心血管事件上是相似的，即血壓達(dá)標(biāo)是硬指標(biāo)，降壓治療的主要獲益來(lái)自降低血壓本身。除降壓以外，糾正其他危險(xiǎn)因素也同樣重要。因?yàn)檫@些危險(xiǎn)因素并存時(shí)，血壓和代謝性危險(xiǎn)因素互相促進(jìn)，對(duì)心血管病有疊加作用，且總體危險(xiǎn)高于單個(gè)危險(xiǎn)因素的總和。只有綜合控制各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，嚴(yán)格控制血壓達(dá)標(biāo)，才能達(dá)到保護(hù)靶器官，減少心腦血管事件發(fā)生的目標(biāo)。

    本人認(rèn)為，目前許多醫(yī)生在高血壓的診斷和治療中的這些盲區(qū)是導(dǎo)致高血壓控制率低下的重要原因之一。醫(yī)生要全面地了解患者24小時(shí)血壓變化情況，要充分掌握并應(yīng)用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)和家庭自測(cè)血壓這兩個(gè)重要工具，同時(shí)，它們也是兩面重要的鏡子，幫助醫(yī)生了解對(duì)患者的治療是否有效、合理。

    治療高血壓的兩個(gè)最重要的兩個(gè)目標(biāo)是全天候控制血壓和維持晝夜血壓正常節(jié)律，為此本人總結(jié)了一套高質(zhì)量控制血壓的“5B方法”,即：最佳的藥物選擇（best choice of medication）；最佳的藥物組合（best combination of medications）；最佳的服藥時(shí)間（best time to take medication）；最佳的藥物劑量（best dosage of medication）；最佳的危險(xiǎn)因素控制（best risks control）。通過(guò)“5B方法”及個(gè)體化綜合治療，降低患者的總體心血管病風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到高質(zhì)量降壓的目的！