抑郁癥急性期治療一般是指患者開(kāi)始接受抗抑郁藥治療直至癥狀緩解所需要的一段時(shí)間，如1-3個(gè)月。急性期治療和鞏固期、維持期治療是一個(gè)整體，臨床上并不能割裂開(kāi)來(lái)。提出急性期治療的概念可能主要是這個(gè)階段抑郁癥狀較為嚴(yán)重，治療過(guò)程中對(duì)癥狀的快速控制和安全用藥需特別關(guān)注。在這個(gè)階段藥物的滴定過(guò)程，用藥之初的不良反應(yīng)等安全性問(wèn)題比較突出，急性期治療對(duì)患者的預(yù)后有重要意義?？傮w而言，急性期治療的主要目標(biāo)是快速緩解抑郁癥狀，減少患者自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)。
 

    目前抑郁癥的主要治療手段仍然是抗抑郁藥治療，傳統(tǒng)藥物的安全性和耐受性問(wèn)題更為突出。隨著抗抑郁藥的發(fā)展，傳統(tǒng)的三環(huán)類抗抑郁藥（TCAs）、四環(huán)類抗抑郁藥有被新型藥物取代的趨勢(shì)。盡管新型藥物具有療效好、更為安全、過(guò)量用藥致死風(fēng)險(xiǎn)低等特點(diǎn)，但在急性期治療時(shí)，除一般的不良反應(yīng)之外，仍可能有導(dǎo)致患者激越、自殺意念增強(qiáng)以及藥物相互作用等安全性問(wèn)題。即使同一類新型抗抑郁藥也各有特點(diǎn)，臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉所選擇藥物的不良反應(yīng)特點(diǎn)，可以根據(jù)癥狀更有目的選用。本節(jié)除討論傳統(tǒng)藥物以外，重點(diǎn)關(guān)注新型藥物的安全性問(wèn)題。

    一、藥物常見(jiàn)的不良反應(yīng)

    抗抑郁藥不良反應(yīng)產(chǎn)生的原因主要是藥物對(duì)膽堿能受體、組胺受體、α受體等作用，如果藥物對(duì)這些受體有較強(qiáng)的親和力，就會(huì)產(chǎn)生相應(yīng)的不良反應(yīng)，尤其是在急性期治療，藥物滴定過(guò)程中不良反應(yīng)可能會(huì)更加突出，有時(shí)候患者為此停藥而導(dǎo)致治療失敗。

    1．藥物對(duì)心血管系統(tǒng)的影響：各種抗抑郁藥中，以TCAs對(duì)心血管系統(tǒng)的影響最為突出，可導(dǎo)致心律失常、心動(dòng)過(guò)速、體位性低血壓等。TCAs的心臟毒性較大，甚至引起心源性猝死，因此有明顯心臟病風(fēng)險(xiǎn)的患者和年齡>50歲的患者在服藥前應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查，并在治療過(guò)程中（尤其在治療早期）隨訪心電圖，觀察心臟傳導(dǎo)的變化。即使治療前心電圖正常的患者，在服用TCAs后也可能出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。由于TCAs與Ia類抗心律失常藥（奎尼丁、普魯卡因胺）作用相似，因此與其他I類抗心律失常藥合用可對(duì)心臟傳導(dǎo)產(chǎn)生額外的毒性作用，服用I類抗心律失常藥的室性心律失?；颊咴谑褂肨CAs治療時(shí)更應(yīng)仔細(xì)觀察。對(duì)于原有心臟病的患者，使用選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、5-HT和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）或安非他酮?jiǎng)t較為安全。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）并不影響心臟傳導(dǎo)、節(jié)律和收縮功能，但可引起體位性低血壓，而且必須遵循嚴(yán)格的飲食限制，否則易出現(xiàn)有害的藥物相互作用，因此應(yīng)限制使用。

    對(duì)于Q-Tc延長(zhǎng)，以往比較關(guān)注抗精神病藥，抗抑郁藥引起的Q-Tc延長(zhǎng)也不少見(jiàn)。除傳統(tǒng)的TCAs以外，應(yīng)注意新型藥物如西酞普蘭、艾司西酞普蘭引起的Q-Tc延長(zhǎng)，報(bào)道提示，老年人使用劑量超過(guò)40mg/d的西酞普蘭會(huì)引起Q-Tc延長(zhǎng)。氟西汀、文拉法辛也有類似報(bào)道。目前尚無(wú)導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)室速的病例報(bào)道，但Q-Tc延長(zhǎng)導(dǎo)致的心臟風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)引起足夠重視。

    作用于α一腎上腺素能受體的抗抑郁藥可引起體位性低血壓，如TCAs（去甲替林較少見(jiàn)）、曲唑酮、米氮平、馬普替林和MAOIs，可導(dǎo)致頭暈、摔倒、骨折，尤其多見(jiàn)于老年患者。這類抗抑郁藥可增強(qiáng)作用于α一腎上腺素能受體的抗高血壓藥的降壓效果。此外，原來(lái)有體位性低血壓、同時(shí)服用利尿劑、脫水、低鈉血癥、營(yíng)養(yǎng)不良患者服用抗抑郁藥導(dǎo)致體位性低血壓的可能性也會(huì)增加。

    SNRIs包括文拉法辛、去甲文拉法辛和度洛西汀，雖可能導(dǎo)致血壓升高，但一般在高劑量時(shí)才發(fā)生，如文拉法辛劑量超過(guò)150mg/d時(shí)，一般減量后可恢復(fù)正常。如果患者具有明確的高血壓史或者用降壓藥控制效果不佳，一般不首選SNRIs治療。在治療期間如出現(xiàn)血壓升高，對(duì)于癥狀控制良好的患者，建議合并使用降壓藥，如果血壓控制平穩(wěn)則不必?fù)Q藥，因?yàn)橘Q(mào)然更換抗抑郁藥有導(dǎo)致抑郁復(fù)發(fā)或復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)。

    2．抗膽堿能作用：抗抑郁藥的抗膽堿能作用以TCAs最明顯。所有TCAs都作用于M1受體，產(chǎn)生抗膽堿能作用。新型藥物中以帕羅西汀較為明顯。最常見(jiàn)的是口干、便秘、排尿困難、加劇窄角性青光眼、心律失常、性功能障礙等。當(dāng)作用于中樞M1受體時(shí)，可損害認(rèn)知功能，甚至引起譫妄，尤其是老年患者、同時(shí)患有軀體疾病或正在服用其他抗膽堿能藥物者。

    3．抽搐：TCAs、安非他酮、馬普替林可降低抽搐閾值，與藥物劑量有關(guān)。TCAs過(guò)量可引起癲癇發(fā)作，一些易感患者甚至在治療劑量的TCAs（尤其是氯米帕明和馬普替林）時(shí)就出現(xiàn)癲癇發(fā)作。避免大劑量使用安非他酮（>450mg/d）、避免劑量增加過(guò)快、使用緩釋劑型或分次服用速釋劑型可減少癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。神經(jīng)性厭食和貪食癥患者服用安非他酮可增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。

    4．鎮(zhèn)靜：抑郁癥患者在急性期常有睡眠障礙。選擇有較強(qiáng)鎮(zhèn)靜催眠作用的藥物用于急性期治療時(shí)有一定價(jià)值，患者睡眠狀況好轉(zhuǎn)后抑郁和焦慮體驗(yàn)往往會(huì)有明顯改善。當(dāng)然，藥物的鎮(zhèn)靜作用也是常見(jiàn)的不良反應(yīng)，可能明顯影響工作效率。H1受體阻斷后的覺(jué)醒程度降低可能影響駕駛和操作機(jī)器設(shè)備的能力，帶來(lái)潛在風(fēng)險(xiǎn)，故用藥前應(yīng)加強(qiáng)評(píng)估，選擇合適的藥物，如患者正常駕駛或工作能力下降明顯，應(yīng)調(diào)整用藥。

    5．其他不良反應(yīng)：新型藥物如SSRIs對(duì)5-HT再攝取的阻斷作用，可引起突觸后多種5-HT受體亞型的激動(dòng)，產(chǎn)生明顯不良反應(yīng)，如常見(jiàn)的頭痛、頭暈和失眠等神經(jīng)系統(tǒng)作用，惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)以及性功能障礙等，其他的不良反應(yīng)如低血糖、低鈉血癥也有報(bào)道。

    二、急性期治療的一些特殊問(wèn)題

    1．過(guò)量用藥與自殺：在新型抗抑郁藥普遍使用之前，過(guò)量服用抗抑郁藥自殺在臨床上比較常見(jiàn)，阿米替林、丙咪嗪等TCAs對(duì)心臟有直接的毒性作用，這些藥物過(guò)量服藥致死的風(fēng)險(xiǎn)大，因此應(yīng)嚴(yán)格控制藥物的處方量并加強(qiáng)藥物管理。隨著新型藥物的廣泛使用，藥物過(guò)量服用導(dǎo)致的自殺風(fēng)險(xiǎn)大大降低，多數(shù)新型抗抑郁藥即使過(guò)量也不易致死，在很大程度上降低過(guò)量服藥自殺的風(fēng)險(xiǎn)。

    新型藥物治療初期有可能增強(qiáng)自殺的意念，尤其是兒童和青少年人群更為多見(jiàn)，在新型藥物說(shuō)明書中仍加黑框予以警示。藥物治療導(dǎo)致自殺意念增強(qiáng)的機(jī)制比較復(fù)雜，可能與藥物導(dǎo)致的激越和焦慮有關(guān)，雖然在臨床研究中并未發(fā)現(xiàn)使用藥物的患者自殺死亡率有所增高，仍值得臨床醫(yī)生重視。

    2.5-HT綜合征：一般以同時(shí)使用2種以上的5-HT能藥物多見(jiàn)，患者可表現(xiàn)惡心、嘔吐、多汗、心動(dòng)過(guò)速、煩躁和激越，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)高熱、呼吸困難、抽搐等。有震顫、肌張力增高、腱反射亢進(jìn)等神經(jīng)科體征。臨床表現(xiàn)與惡性綜合征類似。5-HT綜合征雖不常見(jiàn)，但有繼發(fā)腎功能衰竭、休克和死亡風(fēng)險(xiǎn)，后果嚴(yán)重，應(yīng)盡量避免聯(lián)用抗抑郁藥，注意預(yù)防，及時(shí)診斷和處理。