急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛癥狀，結(jié)合特征性的心電圖衍變及血清心肌酶譜的系列變化診斷不難。但對不典型表現(xiàn)的AMI，由于其臨床表現(xiàn)復(fù)雜，早期常延誤診治。近年來有關(guān)文獻(xiàn)報道的有代表性的不典型AMI誤診病例很多，在臨床中，這部分不典型心梗約占全部急性心梗的20%—30%，因此我們也應(yīng)該注意。就其臨床表現(xiàn)，診斷失誤作一分析，以便從中吸取教訓(xùn)，提高本病診斷的正確率。

    誤診類型

    1以抽搐或肢體癱瘓、昏迷為主要表現(xiàn)的AMI誤診為腦血管意外。

    該組病人以高齡為主，多有高血壓、冠心病病史。據(jù)報道此種誤診類型死亡率高達(dá)51.1％。由于：1老年人在心肌梗死前已存在不同程度腦動脈硬化和腦供血不足的情況，一旦發(fā)生AMI，因心排血量降低，使腦的血液**急驟下降，腦組織嚴(yán)重缺血、缺氧而出現(xiàn)腦卒中征象，即所謂“心、腦卒中”；②AMI使腦灌注減少和血流緩慢(尤其伴低血壓或休克者)，也易誘發(fā)腦血栓形成；③有少數(shù)患者是AMI合并腦血栓形成一起發(fā)病，且死亡率高，有時誰先誰后，臨床上難以鑒別，極易漏診、誤診。

    2以腹痛、腹瀉、嘔吐等為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性胃腸炎、急性胃炎、消化性潰瘍、膽囊炎、闌尾炎、胰腺炎等。

    文獻(xiàn)報道此種類型中以下壁心肌梗死居多，占75％。分析認(rèn)為：①因迷走神經(jīng)傳入纖維感受器幾乎都定位于心臟后下壁表面，當(dāng)心肌缺血缺氧時**迷走神經(jīng)反射性的引起惡心、嘔吐、腹痛；②心肌梗死時，由于心臟排血量降低，致組織灌注不足，造成胃腸道血液循環(huán)紊亂；③同時合并有胃腸系模栓塞。若有與飲食有關(guān)的上腹痛更易誤診。有報道2例AMI因食冷飲、喝啤酒、進(jìn)食后出現(xiàn)上腹痛而誤診為急性胃炎。但這種腹痛一般無壓痛，可作鑒別。

    3 以咳嗽、呼吸困難、不能平臥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為急性左心衰、慢性支氣管炎

    其原因在于：AMI時易并發(fā)心排血量下降，心臟舒張末期壓增高，造成肺靜脈淤血，引起咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難，就診時因胸痛不明顯，只考慮充血性心力衰竭而誤診。另外老年人年老體弱，心臟退行性變，在此基礎(chǔ)上發(fā)生新的創(chuàng)傷時易發(fā)生左心功能不全。若在原有慢性支氣管炎的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重又能以慢性支氣管炎解釋時便不再作鑒別診斷而造成誤診。故對于病情重、進(jìn)展迅速、平臥時癥狀加重，肺部體征短期內(nèi)變化大，特別是有高血壓、冠心病史者，如無明顯誘因出現(xiàn)急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支氣管炎突然加重及難于解釋的呼吸困難癥狀時均應(yīng)警惕發(fā)生AMI。

    4 以胸悶、心悸、氣憋、出冷汗為主要表現(xiàn)的AMI誤診為心律失常、休克

    AMI發(fā)生后可出現(xiàn)自主神經(jīng)功能紊亂，以迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)為主，如竇性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯及因心律過慢而繼發(fā)出現(xiàn)各種期前收縮。若出現(xiàn)大面積AMI則心肌廣泛壞死，心排血量急劇下降而出現(xiàn)休克。因無胸痛而當(dāng)患者出現(xiàn)大汗、嘔吐時易誤診為低血容量性休克，合并肺部感染時易誤診為感染性休克等。故對中年以上患者，若出現(xiàn)有癥狀性的心律失常，各類休克表現(xiàn)，均應(yīng)注意監(jiān)護(hù)，警惕AMI。

    5 以暈厥為主要表現(xiàn)的AMI誤診為癲癇、短暫腦缺血發(fā)作、病竇綜合征、病毒性心肌炎等

    少數(shù)AMI病人以突然暈厥為起始癥狀，多見于下后壁梗死的急性早期，常發(fā)生于發(fā)病30分鐘內(nèi)，迷走神經(jīng)張力增高的患者。其發(fā)生暈厥的機(jī)制系由于Bezold-Jarish反射引起嚴(yán)重的竇性心動過緩或高度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率<40次／分，血壓下降，患者可突然暈厥若暈厥后意識障礙超過10秒以后即可發(fā)生抽搐。故當(dāng)暈厥為AMI惟一首發(fā)癥狀時，極易被迷惑而造成誤診。