二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版） 實施細(xì)則 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：nixiang080615
資源分類：醫(yī)院管理 - 標(biāo)準(zhǔn)
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上傳日期：2013-07-14 11:30:17

二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版） 實施細(xì)則 為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革和公立醫(yī)院改革，逐步建立我 國醫(yī)的 醫(yī)療服務(wù)需求，在總結(jié)我國第一周期醫(yī)院評審和醫(yī)院管理年活動等工 作經(jīng)驗基礎(chǔ)上，衛(wèi)計委印發(fā)了《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）》 （衛(wèi)醫(yī)管發(fā)?2012?2 號）。為增強評審標(biāo)準(zhǔn)的操作性，指導(dǎo)醫(yī)院加 強日常管理與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，為各級衛(wèi)生行政部門加強行業(yè)監(jiān)管與評 審工作提供依據(jù)，制定本細(xì)則。 一、本細(xì)則適用范圍 《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（2012 年版）實施細(xì)則》適院評審評價體系，促進(jìn)醫(yī)療機構(gòu)加強自身建設(shè)和管理，持續(xù)改進(jìn) 醫(yī)療質(zhì)量，保證醫(yī)療安全，改善醫(yī)療服務(wù)，更好地履行社會職責(zé)和義 務(wù)，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，滿足人民群眾多層次用于公立 二級綜合醫(yī)院，其余各級各類二級醫(yī)院可參照使用。 本細(xì)則共設(shè)臵 7 章 69 節(jié) 357 條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。 第一章至第六章共 63 節(jié) 321 條 583 款標(biāo)準(zhǔn)，用于醫(yī)院自我評價 與改進(jìn)，并作為對二級綜合醫(yī)院實地評審。 第七章共 6 節(jié) 36 條監(jiān)測指標(biāo)，用于對二級綜合醫(yī)院的日常運行、 醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與評審后的追蹤評價。 說明： 1.二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)（人口一般在數(shù)十萬左右） 提供醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科 I 研任務(wù)的綜合或?qū)？频牡貐^(qū)性醫(yī)療機構(gòu)；本細(xì)則中，“縣醫(yī)院”為政 府舉辦的縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生中心，應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V特點，重點加強嚴(yán) 重危及當(dāng)?shù)厝嗣袢罕娊】档囊呻y病救治及危急重癥患者搶救能力，并 能快速甄別出本地區(qū)醫(yī)療技術(shù)能力不能診治的疾病迅速轉(zhuǎn)往有條件 三級醫(yī)院。同時，承擔(dān)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和衛(wèi) 生人員的進(jìn)修培訓(xùn)。 2.本細(xì)則中引用的疾病名稱與 ICD-10 編碼采用衛(wèi)計委辦公廳關(guān) 于印發(fā)《疾病分類與代碼（修訂版）》的通知（衛(wèi)辦綜發(fā)?2011?166 號）。 3.本細(xì)則中引用的手術(shù)名稱與 ICD-9-CM-3 編碼采用《國際疾病 分類手術(shù)與操作》，人民軍醫(yī)出版社，第九版臨床修訂本 2008 版（劉 愛民主編譯）。 二、標(biāo)準(zhǔn)的項目分類 （一）基本標(biāo)準(zhǔn) 適用于所有二級綜合醫(yī)院（含縣醫(yī)院）。 （二）核心條款 為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對那些最基本、最常用、最 易做到、必須做好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求，勢必影響 醫(yī)療安全與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，列為“核心條款”，帶有★標(biāo)志。 （三）可選項目 主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制，或是由 **特別控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項目。 II 表 1 第一章至第六章各章節(jié)的條款分布 三、評審表述式 （一）評審采用 A、B、C、D、E 五檔表達(dá)方式 A-優(yōu)秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項目， 或同意不設(shè)臵的項目。 判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的 要求，要到“A-優(yōu)秀”，必須先符合“B-良好”檔的要求。 （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 評分說明的制定遵循 PDCA 循環(huán)原理，P 即 plan,D 即 do，C 即 check，A 即 act，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn) 醫(yī)療質(zhì)量和安全的持續(xù)改進(jìn)。 由于標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)不同，結(jié)果表達(dá)如表 2。 III 表 2 標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果 四、評審結(jié)果 表 3 第一章至第六章評審結(jié)果 IV 目 錄 第一章 醫(yī)院功能任務(wù) ................................................1 一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求......1 二、科學(xué)規(guī)范的內(nèi)部管理機制..................................................4 三、承擔(dān)**指令性任務(wù)......................................................7 四、應(yīng)急管理................................................................9 五、臨床醫(yī)學(xué)教育及科研.....................................................12 六、具有承擔(dān)公立醫(yī)療衛(wèi)生中心功能任務(wù)的能力和資源（可選，縣醫(yī)院為必選）.....14 第二章 醫(yī)院服務(wù) ...................................................17 一、預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣醫(yī)院為必選）.....................................17 二、門診流程管理...........................................................19 三、急診綠色通道管理.......................................................21 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理...........................................27 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理...................................................29 六、保障患者合法權(quán)益.......................................................30 七、投訴管理...............................................................32 八、就診環(huán)境管理...........................................................34 第三章 患者安全 ...................................................36 一、確立查對制度，識別患者身份.............................................36 二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟.......................38 三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤.............40 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求.............................42 五、加強特殊藥物的管理，提高用藥安全.......................................43 六、臨床“危急值”報告制度.................................................45 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生.................................46 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生.................................................47 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件...........................................48 十、患者參與醫(yī)療安全.......................................................50 第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) .................................51 一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織.......................................................51 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn).................................................54 三、醫(yī)療技術(shù)管理...........................................................58 四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...............61 五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................64 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn).................................................71 七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................76 八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）...........................82 九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................86 十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn).....................................................90 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)...............................................92 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）.......................................95 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）...................................97 V 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)........................................101 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................113 十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................122 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................131 十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)..................................................135 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)..............................................143 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)（可選，縣醫(yī)院為必選）........................150 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）....

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