1.5 g 鉀配 500 mL 糖水，這個(gè)醫(yī)囑錯(cuò)在哪？
1.5 g 鉀配 500 mL 糖水，這個(gè)醫(yī)囑錯(cuò)在哪？
案例回顧
患者李某，于 11:15 分因「突發(fā)四肢乏力 5+ 小時(shí)，不能行走」入院急診。
12:12 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果顯示血鉀 2.06 mmol/L，診斷為「低鉀血癥」。醫(yī)院當(dāng)即給予 10% 氯化鉀 15 mL 加入 5% 葡萄糖液 500 mL 中緩慢靜脈滴注并口服氯化鉀緩釋片對(duì)癥治療。
12:55 患者突發(fā)意識(shí)不清、呼吸淺慢不規(guī)則、心電監(jiān)護(hù)顯示血壓監(jiān)測(cè)不出及心率為零。醫(yī)院搶救未果，于 15:50 宣布臨床死亡。
補(bǔ)鉀時(shí)氯化鉀究竟應(yīng)該用糖配還是用鹽配呢？
參考資料意見不一
《內(nèi)科學(xué)》第九版：低鉀血癥時(shí)將氯化鉀加入生理鹽水中靜滴，如血鉀已正常，則將氯化鉀加入葡萄糖液中靜滴，可預(yù)防高鉀血癥和糾正鉀缺乏癥。
《急診與災(zāi)難醫(yī)學(xué)》：低鉀血癥可在 500 mL 生理鹽水或 5% 葡萄糖液中加入氯化鉀 1.0～1.5 g。
氯化鉀注射液說明書：一般用法將 10% 氯化鉀注射液 10～15 mL 加入 5% 葡萄糖注射液 500 mL 中滴注。
第 19 版《哈里森內(nèi)科學(xué)》：靜滴氯化鉀必須用生理鹽水而不是糖水，因葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導(dǎo)致低鉀血癥急性加重。
可以看到，各種參考資料對(duì)于此問題的意見并不統(tǒng)一，那臨床究竟該如何做呢？
臨床優(yōu)選「先鹽后糖」
其實(shí)針對(duì)「葡萄糖可誘發(fā)胰島素分泌而導(dǎo)致低鉀血癥」這一說法，目前已經(jīng)很少提起了，因?yàn)楸仨氁銐蚋叩奶菨舛群痛髣┝恳葝u素才會(huì)在短時(shí)間內(nèi)促進(jìn)血鉀快速向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。
5% 葡萄糖在不加胰島素的情況下，血清鉀向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移的作用很弱。因此，作為常規(guī)補(bǔ)鉀手段的話，用糖溶并沒有什么錯(cuò)。
另外，用糖做溶劑還可以在補(bǔ)充細(xì)胞外鉀的同時(shí)補(bǔ)充細(xì)胞內(nèi)鉀，既可以提高補(bǔ)鉀的效果，又可以避免血清鉀濃度局部過高。
但為了避免上述提到的誘發(fā)胰島素分泌問題，因此一般在靜脈補(bǔ)鉀時(shí)建議遵循第九版內(nèi)科學(xué)中提到的觀點(diǎn)，即先用鹽溶，當(dāng)血鉀正常后改用糖。
正確補(bǔ)鉀：方式、速度是關(guān)鍵
成人每日需鉀量約 0.4 mmol/L，即 3-4 g 鉀（75-100 mmol/L），而不是 3-4 g 氯化鉀，氯化鉀的分子量是 74.5，K 的分子量 39，所以補(bǔ) 3 g 鉀粗算下來需要氯化鉀就是 6 g（實(shí)際 5.7 g）。
江湖上流傳的「補(bǔ)鉀 3 6 9」是指輕度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)氯化鉀 3 g，中度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 6 g，重度缺鉀時(shí)一天補(bǔ)充氯化鉀 9 g。
那么，如何正確補(bǔ)鉀呢？這個(gè)問題其實(shí)也是老生常談了，今天我們就簡(jiǎn)單粗暴的整理一下：
輕度低鉀血癥：口服補(bǔ)鉀，10% 氯化鉀首選，10% 枸櫞酸鉀、氯化鉀控釋片次選，必要時(shí)可鼻飼。
需注意，鉀鹽對(duì)消化道粘膜有刺激作用，故應(yīng)注意患者有無胃腸道反應(yīng)。
嚴(yán)重低鉀血癥：15 mL 10% 氯化鉀注射液 + GS/NS 500 mL，靜脈滴注。先用 NS，如血鉀已基本正常，則用 GS，這可有助于預(yù)防高鉀血癥。
補(bǔ)鉀時(shí)注意濃度和速度，濃度不宜超過 40 mmol/L（＜ 0.3% 氯化鉀），速度不宜超過 13.4 mmol/h（氯化鉀 ＜ 1 g/h）。
如因缺鉀導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常、呼吸機(jī)麻痹等情況時(shí)：補(bǔ)鉀量可增大，速度可加快，5%～10% 葡萄糖液加 10% 氯化鉀稀釋成 67～134 mmol/L 靜脈滴入，速度為 13.4～20 mmol/h，不宜超過 20 mmol/h。
對(duì)于危及生命的嚴(yán)重低鉀，可考慮采取非常規(guī)的補(bǔ)鉀方式，如通過中心靜脈、輸液泵補(bǔ)鉀，但此項(xiàng)操作對(duì)醫(yī)者的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)要求較高。
補(bǔ)鉀基本原則：
「低濃度、慢速度、見尿補(bǔ)鉀、盡量口服」
原則一：低濃度、慢速度
關(guān)于濃度方面七版教材及第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)上要求補(bǔ)鉀溶液濃度為 20-40 mmol/L（例：補(bǔ)鉀溶液如氯化鉀，氯化鉀分子量是 74.5，如果使用氯化鉀補(bǔ)鉀，氯化鉀濃度約為 1.5-3.0 g/L），所以 1000 ml 的液體中氯化鉀不能超過 3 g，這是循證醫(yī)學(xué)摸索出來的安全濃度，也是大家的共識(shí)，不要碰這個(gè)雷。
而在補(bǔ)鉀速度方面第 15 版實(shí)用內(nèi)科學(xué)也更謹(jǐn)慎，提到補(bǔ)鉀速度不超過 10-20 mmol/h（不超過 0.75 g-1.5 g/h）。顯然這種補(bǔ)液原則在重癥病人中不適用，所以就需要精確的靜脈微量輸注泵從中心靜脈泵入補(bǔ)鉀了。
融會(huì)貫通級(jí)：10% KCl 15 ml 微量泵加入 35 ml 液體，小于 8 ml/h（0.24 g/h）；
爐火純青級(jí)：藥物配置和用量同前面不變，泵入速度提升為 8-20 ml/h（0.24-0.6 g/h）；
登峰造極級(jí)：10% KCl 30 ml 微量泵加入 20 ml 液體，10-25 ml/h（0.6-1.5 g/h）泵入，尤其是第三級(jí)，畢竟要接近原則限量了。
至于什么天外飛仙級(jí)別的暫時(shí)就不提了，也沒見大佬用過。粗看這些配伍中氯化鉀濃度很高，有的甚至達(dá)到 6%，但是細(xì)算下來并沒有違反原則，可見速度比濃度更重要。
原則二：見尿補(bǔ)鉀
鉀基本上是通過尿液排泄的，補(bǔ)鉀時(shí)必須檢查患者腎功能和尿量。在血容量減少、周圍循環(huán)衰竭、休克致腎功能障礙時(shí)，除非有嚴(yán)重心律紊亂或呼吸肌麻痹等緊急情況，應(yīng)待補(bǔ)充血容量、排尿達(dá)到 30-40 ml/h 后，始予補(bǔ)鉀。
原則三：盡量口服
口服補(bǔ)鉀具有簡(jiǎn)單、安全、廉價(jià)、易行的優(yōu)勢(shì)，是臨床最常見的補(bǔ)鉀方式，口服補(bǔ)鉀以氯化鉀為首選，其中因氯化鉀溶液比片劑易吸收而更受臨床醫(yī)師喜愛。
由于不是每個(gè)醫(yī)院都有口服的氯化鉀溶液，所以有些醫(yī)師便將氯化鉀注射液直接口服，雖然這種用法在說明書上未找到依據(jù)，但是臨床上可以普遍見到。
也有學(xué)者將氯化鉀溶液及氯化鉀注射液研究對(duì)比，口服氯化鉀注射液者，無不適主訴，且未發(fā)現(xiàn)任何不良反應(yīng)，治療效果值得肯定。鑒于氯化鉀注射液口感差，有較多的胃腸道反應(yīng)，宜用果汁、牛奶或是蜂蜜稀釋于餐后服用。
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