案情簡介

患兒小明（2歲半）因誤服降壓藥，由其爺爺于下午16時許帶到市醫(yī)院治療。據(jù)當日16時10分入院通知單記載，查神清，精神可，雙肺呼吸音清，心率120次/秒，心音有力，律齊，家屬述誤服降壓藥1小時，患兒爺爺在其入院通知單上簽名，醫(yī)生寫明拒絕住院，無接診醫(yī)師簽名。下胃管同意書中由患兒爺爺簽名，醫(yī)生填寫了拒絕洗胃，并有醫(yī)師簽字。

患兒住院病案記載，入院時間為當日17時，出院時間為次日3時，主要診斷為藥物中毒，其他診斷心源性休克、心律失常、呼吸衰竭、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。病程記錄記載，以“誤服降壓藥1.5小時”為主訴于當日17時45分入院，查體：神清、精神萎靡……心率140次/分，心音低鈍，律不齊，心前區(qū)可聞及2/6級雜音……，市醫(yī)院對患兒進行了洗胃等其他相應檢查及治療。

當日下午18時35分，市醫(yī)院下達了病危通知書。當晚21時15分患兒死亡，死亡原因為心源性休克，死亡診斷為藥物中毒、心源性休克、心律失常、先天性心臟?。亢粑ソ?、代謝性酸中毒、低鈉血癥、低氯血癥。

患方認為患兒的死亡系醫(yī)療過錯行為所造成，起訴要求市醫(yī)院賠償各項損失共計80余萬元。

法院審理

訴訟中，先后三家司法鑒定機構均因患方對病歷真實性不予認可而退卷。

一審法院認為，本案中，在患兒的入院通知單中填寫拒絕住院、在由患兒爺爺簽名的下胃管同意書中由醫(yī)務人員填寫拒絕洗胃，醫(yī)院解釋稱系患兒爺爺拒絕住院及拒絕洗胃但因其不會寫字，所以由醫(yī)務人員代寫，但對此未提交證據(jù)證明。拒絕住院、拒絕洗胃系在入院通知書及下胃管同意書中填寫，而非拒絕住院知情同意書及拒絕醫(yī)療同意書中填寫，作為病歷制作方的市醫(yī)院對病歷資料內容存在明顯矛盾不能做出合理解釋，應承擔相應的不利后果。

市醫(yī)院提供病歷存在明顯矛盾，患方對真實性不予認可，導致多家司法鑒定機構不受理鑒定，市醫(yī)院應承擔全部責任，判決市醫(yī)院賠償患方各項損失共計72萬余元。

市醫(yī)院不服，提出上訴。二審判決駁回上訴，維持原判。

法律簡析

病歷是反映診療過程、關乎患者和醫(yī)院權益的關鍵醫(yī)療文書，當醫(yī)患雙方發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者的整個醫(yī)療過程已經告一段落或者已經結束，此時病歷資料就成為了反映患者當時病情、醫(yī)務人員具體診療工作情況的唯一文字記錄。醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員應當按照規(guī)定填寫并妥善保管住院病志、醫(yī)囑單、檢驗報告、手術記錄、病理資料、護理記錄、醫(yī)療費用等病歷資料。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。

醫(yī)療損害責任糾紛案件的難點就在于舉證責任，我國實行“誰主張，誰舉證”的證據(jù)規(guī)則。根據(jù)《中華人民共和國民事訴訟法》的規(guī)定，當事人對自己提出的主張，有責任提出證據(jù)。

在一般情況下當事人需要自己舉證用證據(jù)證明自己在訴訟中所提出的主張，患者作為起訴方負責舉證證明醫(yī)方醫(yī)療行為存在過錯的責任。在此過程中，病歷被證明偽造、篡改，病歷內容缺陷以及丟失等情形都會造成患方舉證不能，此時再讓患者舉證已明顯不合理，故此《中華人民共和國民法典》規(guī)定推定醫(yī)療機構有過錯。

如果病歷僅存在錯別字、未按病歷規(guī)范格式書寫等瑕疵，不影響對病歷資料的真實性的認定，即使病歷材料中存在一定矛盾之處，如果醫(yī)方能夠進行合理解釋的，法院也不會認定醫(yī)方偽造篡改病歷，但是如果醫(yī)方對于病歷資料內容存在明顯矛盾或錯誤不能作出合理解釋的，則應承擔相應的不利后果。本案中的醫(yī)療機構病歷資料內容即存在明顯矛盾，患方不認可病歷的真實性，導致鑒定不能，被法院推定過錯并承擔了全部賠償責任。

另外，病歷是醫(yī)療損害責任糾紛訴訟中的核心證據(jù)，同時也是進行醫(yī)療損害鑒定的必備材料。人民法院委托鑒定時，應當向鑒定機構提供真實、完整、充分的鑒定材料，如果鑒定材料不完整、不充分，鑒定機構可以要求人民法院進行補充，經補充后能夠滿足鑒定需要的，才能受理。但是如果鑒定材料不真實、不完整、不充分或者取得方式不合法的，鑒定機構不得受理。本案中，患方對作為鑒定材料的病歷真實性不予認可，不符合受理鑒定的條件，故此先后三家鑒定機構均予以退案。

（本文系醫(yī)法匯原創(chuàng)，根據(jù)真實案例改編，為保護當事人隱私均采用化名）

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作 者 | 醫(yī)法匯團隊

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