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成人肺結(jié)核的規(guī)范治療要點(diǎn)解讀

2019-04-22 17:43 閱讀：8914 來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī) 作者：龍振晝 責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 耐藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和流行，跟不規(guī)范的抗結(jié)核治療有很大的關(guān)系。肺結(jié)核規(guī)范治療的目的在于根除結(jié)核分枝桿菌感染、預(yù)防傳播及復(fù)發(fā)、防止耐藥的產(chǎn)生。同時(shí)，肺結(jié)核的規(guī)范治療，也需要醫(yī)生、患者及家屬、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)的共同努力。

耐藥肺結(jié)核的出現(xiàn)和流行，跟不規(guī)范的抗結(jié)核治療有很大的關(guān)系。肺結(jié)核規(guī)范治療的目的在于根除結(jié)核分枝桿菌感染、預(yù)防傳波及復(fù)發(fā)、防止耐藥的產(chǎn)生。同時(shí)，肺結(jié)核的規(guī)范治療，也需要醫(yī)生、患者及家屬、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和社會(huì)的共同努力。

成人肺結(jié)核的規(guī)范治療（2017）要點(diǎn)解讀


一、規(guī)范的抗結(jié)核治療方案
抗結(jié)核治療的方案友兩個(gè)階段組成：強(qiáng)化治療階段（2個(gè)月）和之后的鞏固治療階段（4~7個(gè)月），大部分沒(méi)有耐藥的初治患者，應(yīng)接受至少6個(gè)月的治療。
服藥首選每日用藥而非間歇服藥治療方法，以降低復(fù)發(fā)和耐藥的風(fēng)險(xiǎn)。每日服藥在強(qiáng)化期尤其重要；在鞏固治療階段，如果每日用藥不可行，優(yōu)選1周給藥3次，而非1周給藥2次的服藥方案。

二、抗結(jié)核的藥物選擇
抗結(jié)核藥物沒(méi)有過(guò)多的選擇余地，決定了必須盡早聯(lián)合使用。目前所使用的一線藥物包括：異煙肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇。鏈霉素因副作用過(guò)大，基本上淘汰使用。
一線藥物的服用應(yīng)同時(shí)給予，使各種藥物的血清濃度同步達(dá)到高峰，以優(yōu)化殺菌效果。如果條件允許，固定劑量的復(fù)方片劑應(yīng)作為首選。
藥物最好空腹服用。少部分有胃腸道反應(yīng)的患者，也可以與食物同服，以減輕消化道的不適。除非嚴(yán)重不良反應(yīng)，不建議換用二線藥物或者把藥物拆分服用。
直接督導(dǎo)下治療的個(gè)案管理方案，在全世界推廣以后，取得了顯著的效果，提高了患者的依從性，對(duì)預(yù)防出現(xiàn)耐藥起了很大的作用，還能夠借此正確的評(píng)價(jià)患者的副作用，并密切觀察患者癥狀的改善情況。


三、強(qiáng)化和鞏固抗結(jié)核治療階段
強(qiáng)化抗結(jié)核治療階段，采用4種藥物聯(lián)合使用，治療2個(gè)月，對(duì)降低異煙肼和利福平耐藥的發(fā)生很有幫助。如果藥敏試驗(yàn)提示所培養(yǎng)出的分枝桿菌對(duì)異煙肼、利福平和吡嗪酰胺都敏感，可以不用乙胺丁醇，因?yàn)樵撍帉?duì)整個(gè)的治療持續(xù)時(shí)間影響不大
對(duì)于嚴(yán)重肝病、痛風(fēng)、妊娠的患者，不能使用吡嗪酰胺的，在強(qiáng)化治療階段，應(yīng)給予異煙肼、利福平和乙胺丁醇持續(xù)2個(gè)月，再將鞏固治療階段延長(zhǎng)至7個(gè)月，總療程達(dá)到9個(gè)月。
鞏固治療階段通常是采用異煙肼和利福平二聯(lián)用藥，要至少4個(gè)月。
對(duì)于初治顯示空洞型肺結(jié)核，并且兩個(gè)月強(qiáng)化治療階段后，痰檢依然是陽(yáng)性的患者，可將總療程延長(zhǎng)至9個(gè)月。

四、抗結(jié)核治療的臨床監(jiān)測(cè)
在抗結(jié)核治療期間，要注意檢測(cè)肝功能，至少每月1次。當(dāng)出現(xiàn)不良反應(yīng)的癥狀和體征時(shí)，嚴(yán)重者應(yīng)立即停用藥物，直到符合恢復(fù)治療的標(biāo)準(zhǔn)。
服藥期間每月進(jìn)行一次痰檢和培養(yǎng)，直到連續(xù)兩次痰檢陰性。如兩個(gè)月后，痰檢依然陽(yáng)性，應(yīng)進(jìn)行菌株分離和藥敏試驗(yàn)。
胸部影像學(xué)的檢查可每隔2~3個(gè)月一次。

五、抗結(jié)核治療的療程結(jié)束
強(qiáng)化治療期間，每日用藥天數(shù)應(yīng)達(dá)到60天；鞏固治療階段的120天的用藥，需要在6個(gè)月內(nèi)完成。也就是說(shuō)，用藥療程以總的用藥天數(shù)為準(zhǔn)，才算完成整個(gè)抗結(jié)核治療的療程。具體治療的療程是否需要延長(zhǎng)，可根據(jù)胸部影像學(xué)和癥狀等結(jié)果來(lái)決定。

六、抗結(jié)核治療引起的藥物性肝炎
抗結(jié)核藥物的不良反應(yīng)，以藥物性肝炎為最重要和常見(jiàn)。治療用藥中，多數(shù)藥物都有可能會(huì)引起肝毒性。一旦發(fā)生藥物性肝炎，要盡快識(shí)別并停用可能引起藥物性肝損害的最主要藥物，保留方案中的其他藥。
嚴(yán)重不良反應(yīng)，或者對(duì)某些藥物不耐受，可選用以下的備選方案：

1.對(duì)于不能耐受異煙肼的患者，可采用6個(gè)月的利福平、比嗪酰胺和乙胺丁醇方案。如果對(duì)長(zhǎng)期服用吡嗪酰胺也不能耐受，可使用利福平加乙胺丁醇治療12個(gè)月，最初兩個(gè)月同時(shí)加總吡嗪酰胺更好一些。
2.對(duì)于不能耐受利福平的患者，可使用異煙肼和乙胺丁醇治療12~18個(gè)月，最初兩個(gè)月期間，最好能加用吡嗪酰胺。
3.對(duì)于不能耐受吡嗪酰胺的患者，應(yīng)給予9個(gè)月的異煙肼和利福平，頭兩個(gè)月可加用乙胺丁醇。
4.嚴(yán)重肝病者，需要使用沒(méi)有肝毒性藥物的治療方案，可選擇乙胺丁醇、左氧氟沙星或莫西沙星，加用一種注射器和或其他的二線口服藥物，至少治療18~24個(gè)月。

七、伴有肺外結(jié)核患者的治療療程
伴有肺外結(jié)核的患者，抗結(jié)核藥物選擇和療程與肺結(jié)核相同。如果有中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核，療程可延長(zhǎng)至12個(gè)月，骨與關(guān)節(jié)結(jié)核，可延長(zhǎng)療程至9~12個(gè)月。

最后，肺結(jié)核的抗結(jié)核治療療程漫長(zhǎng)，在初始治療之前，要做患者的心理疏導(dǎo)，強(qiáng)調(diào)按時(shí)服藥，定期檢測(cè)的重要性。


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