病歷是有關(guān)病人健康情況的文件資料，包括病人本人或他人對病情的主觀描述，醫(yī)務(wù)人員對病人的客觀檢查結(jié)果，以及醫(yī)務(wù)人員對病情的分析、診療過程和轉(zhuǎn)歸情況的記錄，還有與之相關(guān)的具有法律意義的文書單據(jù)。

一份好的、合格的病歷標(biāo)準(zhǔn)是：病歷首頁和病程記錄，應(yīng)該包含能夠支持醫(yī)師診斷的內(nèi)容，同時(shí)還應(yīng)能夠證實(shí)醫(yī)師所采取醫(yī)療行為的合理性，一份高質(zhì)量的病歷應(yīng)當(dāng)包含對病情的分析，甚至當(dāng)前國內(nèi)外對該疾病的認(rèn)識(shí)和對待疾病檢查及醫(yī)療的措施的內(nèi)容。

病歷信息在醫(yī)院中發(fā)揮著不同的作用，主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：

1、醫(yī)療作用，病歷記錄是醫(yī)務(wù)人員對疾病進(jìn)行診斷和治療的依據(jù)。

2、研究作用。

3、教學(xué)作用。

4、管理作用。

5、醫(yī)療***作用。

6、醫(yī)療**和醫(yī)療法律依據(jù)作用。

7、歷史作用。

醫(yī)療是一個(gè)高危市場，極容易出現(xiàn)醫(yī)療意外、醫(yī)療事故，產(chǎn)生醫(yī)療**和法律事件。在病歷中，有一系列的病人或家屬簽字文件，如住院須知、手術(shù)同意書、危重病情通知書等。這些具有病人或家屬簽字的知情同意書等文件賦予醫(yī)院某種權(quán)力，它具有法律作用。除了病人及家屬簽字的文件外，病歷記錄的本身也是具有法律意義的文件，它記錄了醫(yī)務(wù)人員的診治過程，一旦病人向法庭**醫(yī)院并涉及病歷時(shí)，醫(yī)院必須向**提供病歷記錄，提供醫(yī)院“無過錯(cuò)”的證據(jù)。如果病歷記錄不恰當(dāng)、不完整、不準(zhǔn)確或有修改等、在法庭上都將是不利的證據(jù)，提供不出病歷其后果則更為嚴(yán)重。

自從實(shí)行電子病歷后，在工作中我們發(fā)現(xiàn)，病歷的書寫中存在大量的不足之處，但是醫(yī)務(wù)人員并未從中吸取足夠的教訓(xùn)，現(xiàn)將我們工作中遇到的主要的不足之處總結(jié)如下，希望能對臨床醫(yī)生有所幫助。

1、病歷首頁填寫常見的錯(cuò)誤：醫(yī)保付費(fèi)方式選擇錯(cuò)誤、性別男女選擇錯(cuò)誤、年齡與出生年月日不相符，有些甚至相差很大、職業(yè)與實(shí)際不符、兒童寫成退休、住院天數(shù)錯(cuò)誤、出院日期以及時(shí)間錯(cuò)誤、出院診斷與病程記錄中的不符，錯(cuò)或者漏均有發(fā)生。一些項(xiàng)目如外部損傷的原因以及病理診斷等漏填，外部損傷的填寫過于籠統(tǒng)，如不同形式的跌傷，未具體注明，僅籠統(tǒng)寫“跌傷”，應(yīng)寫具體一些，如從床上跌傷或者從椅子上跌傷等，同樣的情況還有車禍傷，往往只書寫車禍傷，病歷中有時(shí)候也沒有一個(gè)具體的描述，就很難判斷是車撞人，還是人撞車，什么車撞的，是否駕駛員受傷等。手術(shù)操作欄，手術(shù)名稱五花八門，有時(shí)候有填錯(cuò)填漏的。

2、病歷記錄中，入院記錄的入院診斷與首次病程記錄的診斷不同、入院記錄的入院時(shí)間與實(shí)際不符，相差幾年都有。由于電子病歷可以方便的進(jìn)行**粘貼以及模板的使用，現(xiàn)病史與主訴不符、內(nèi)容重復(fù)粘貼，甚至有體檢的內(nèi)容粘貼到現(xiàn)病史中的。男性出現(xiàn)月經(jīng)史流產(chǎn)史的時(shí)有發(fā)生。入院記錄的體檢內(nèi)容中由于**粘貼，張冠李戴的體檢結(jié)果時(shí)有見到，主訴頭部的外傷，專科體檢寫的是腹部的異常體征結(jié)果，左右不分等。

3、病程記錄中，**粘貼以及模板的便利，上級醫(yī)師查房千篇一律，無有見地的分析，每個(gè)上級醫(yī)生的意見都是一樣的。有出現(xiàn)標(biāo)題是A醫(yī)師查房，記錄中查完房后B醫(yī)生發(fā)表意見，然后A醫(yī)生簽名的情況。查房內(nèi)容**粘貼后**改。手術(shù)部位描述與實(shí)際不相符，左右，上下，甚至手術(shù)內(nèi)容有手部手術(shù)，記錄寫到乳腺手術(shù)的情況，做的腹部手術(shù)，查房寫的是下肢手術(shù)傷口愈合的情況。病歷記錄中缺少對用藥的分析，對檢查結(jié)果的分析。一份病歷看下來沒有太多有價(jià)值的東西。

4、漏簽名也是一個(gè)普遍存在的問題。未執(zhí)行電子簽名前，按要求所有打印出來的記錄中的簽名都需要手簽確認(rèn)。

5、一些知情同意書，在病人出院后仍未完善，除了有患者或者家屬簽名以及注明簽名的時(shí)間外，其他不管是談話的內(nèi)容還是醫(yī)生簽名全空白，等于病人就在一張白紙上寫了自己的名字。有談話內(nèi)容無患者簽名的情況也時(shí)有發(fā)生。

這些都是比較常見的，容易在**發(fā)生時(shí)，做為重要證據(jù)的內(nèi)容。一旦發(fā)生**，如果患者或者家屬當(dāng)即要求封存病歷，那我們醫(yī)方會(huì)因此而處于非常被動(dòng)的地位。既然沒有錯(cuò)，但是因數(shù)記錄有錯(cuò)，無法提供有力的證據(jù)來證實(shí)，也就有錯(cuò)了。

一份完善的病歷，不僅是有利醫(yī)療信息的提取，也是對醫(yī)療質(zhì)量控制以及提高醫(yī)療質(zhì)量有很大的幫助。愿我們的臨床醫(yī)生都能在工作中認(rèn)真對待病歷的處理，盡量避免這些常見的錯(cuò)誤，以保護(hù)患者以及我們自身的安全。