衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕142號

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設兵團衛(wèi)生局：

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生改革有關(guān)工作安排，我部繼續(xù)推進臨床路徑管理工作，在總結(jié)臨床路徑管理試點工作經(jīng)驗的基礎上，結(jié)合我國縣醫(yī)院醫(yī)療實際，組織有關(guān)專家研究制定了結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、甲狀腺良性腫瘤、急性乳腺炎、慢性膽囊炎、膽總管結(jié)石合并膽管炎、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎、肛裂、血栓性外痔、門靜脈高壓癥、脾破裂、頸椎病、退變性腰椎管狹窄癥、鎖骨骨折、肱骨干骨折、肱骨髁骨折、尺骨鷹嘴骨折、股骨髁骨折、脛骨平臺骨折、髕骨骨折、踝關(guān)節(jié)骨折、腦挫裂傷、創(chuàng)傷性急性硬腦膜下血腫、創(chuàng)傷性閉合性硬膜外血腫、慢性硬腦膜下血腫、顱骨良性腫瘤、顱前窩底腦膜瘤等縣級醫(yī)院26個常見外科病種的臨床路徑?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合當?shù)蒯t(yī)療實際，在我部制定的臨床路徑原則內(nèi)，指導轄區(qū)內(nèi)縣醫(yī)院細化各病種的臨床路徑并組織實施?？h級醫(yī)院開展臨床路徑管理工作時應當參照本通知下發(fā)的縣級醫(yī)院版臨床路徑實施，有條件的縣級醫(yī)院亦可參照我部下發(fā)的臨床路徑（2009年-2012年版）實施。請及時總結(jié)臨床路徑管理工作經(jīng)驗，將有關(guān)情況反饋我部醫(yī)政司。

　結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑

　?。h級醫(yī)院2012年版）

　　　　　　一、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑標準住院流程

　　　　　?。ㄒ唬┻m用對象。

　　　　　第一診斷為結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（ICD-10：E04.902）

　　　　　行甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)（ICD-9-CM-3：06.2-06.5）。

　　　　　?。ǘ┰\斷依據(jù)。

　　　　　　根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。

　　　　　　1.病史：頸部腫物。

　　　　　　2.體格檢查：觸診發(fā)現(xiàn)腫物隨吞咽移動。

　　　　　　3.實驗室檢查：甲狀腺功能。

　　　　　　4.輔助檢查：超聲檢查、頸部X光片。

　　　　　　5.鑒別診斷：必要時行甲狀腺核素掃描、ECT、CT（排除胸骨后甲狀腺腫及甲狀腺癌的證據(jù)）檢查。

　　　　　　（三）治療方案的選擇。

　　　　　　根據(jù)《臨床診療指南-外科學分冊》（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）等。

　　　　　　有以下情況時，應及時實施甲狀腺大部切除術(shù)：

　　　　　　1.因氣管、食管或喉返神經(jīng)受壓引起臨床癥狀；

　　　　　　2.胸骨后甲狀腺腫；

　　　　　　3.巨大甲狀腺腫影響生活和工作；

　　　　　　4.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)功能亢進；

　　　　　　5.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疑有惡變。

　　　　　?。ㄋ模藴首≡喝諡?le;10天。

　　　　　　（五）進入路徑標準。

　　　　　　1.第一診斷符合ICD-10：E04.902結(jié)節(jié)性甲狀腺腫疾病編碼。

　　　　　　2.年齡≤70歲。

　　　　　　3.需要進行手術(shù)治療。

　　　　　　4.當患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。

　　　　　　5.對具有甲狀腺功能亢進、甲狀腺炎、疑似甲狀腺癌等病情復雜的病例，不進入路徑。

　　　　　?。┬g(shù)前準備（術(shù)前評估）1-3天。

　　　　　　1.必需的檢查項目：

　　　　　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)；

　　　　　?。?）甲狀腺功能T3，T4，TSH，TG，PTH，TPOAb等；

　　　　　?。?）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；

　　　　　?。?）胸部X線平片與頸部X線片；

　　　　　?。?）心電圖；

　　　　　?。?）甲狀腺超聲檢查；

　　　　　?。?）有聲音異常者，請耳鼻喉科會診了解聲帶情況。

　　　　　　2.根據(jù)患者病情可選擇：

　　　　　?。?）氣管正側(cè)位片；

　　　　　　（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；

　　　　　?。?）甲狀腺CT檢查。

　　　　　?。ㄆ撸╊A防性抗菌藥物選擇與使用時機。

　　　　　　1.預防性抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。原則上不使用抗菌藥物。根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時間，可考慮使用第一頭孢菌素。推薦使用頭孢唑林鈉肌內(nèi)或靜脈注射：

　　　　　?。?）成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；

　　　　　?。?）對本藥或其他頭孢菌素類藥過敏者，對青霉素類藥有過敏性休克史者禁用；肝腎功能不全者、有胃腸道疾病史者慎用；

　　　　　?。?）使用本藥前須進行皮試。

　　　　　　2.預防性使用抗菌藥物，時間為術(shù)前0.5小時，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物。

　　　　　　（八）手術(shù)日為入院第3-4天。

　　　　　　1.麻醉方式：氣管內(nèi)插管全身麻醉、局部浸潤麻醉或頸叢麻醉。          

　　　　　　2.手術(shù)方式：甲狀腺（部分、次全、全）切除術(shù)。

　　　　　　3.手術(shù)內(nèi)置物：根據(jù)術(shù)中情況決定是否切口引流。

　　　　　　4.病理: 術(shù)中冰凍切片病理檢查+術(shù)后石蠟切片病理檢查。

　　　　　?。ň牛┬g(shù)后住院恢復5-8天。

　　　　　　1.生命體征監(jiān)測，切口冷敷，嚴密觀察有無出血、聲音異常、飲水嗆咳等情況發(fā)生。

　　　　　　2.術(shù)后用藥：抗菌藥物按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行?？傤A防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。

　　　　　　3.術(shù)后必須復查甲狀腺功能、血常規(guī)。

　　　　　?。ㄊ┏鲈簶藴?。

　　　　　　1.一般情況良好。 

　　　　　　2.無引流管或引流管拔除。

　　　　　　3.可門診拆線，切口愈合良好。

　　　　　　（十一）變異及原因分析。

　　　　　　1.因患者術(shù)后出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥而延期出院。

　　　　　　2.術(shù)后診斷甲狀腺機能亢進或甲狀腺惡性腫瘤等情況，轉(zhuǎn)入相應路徑。

　　　　　?。ㄊ﹨⒖假M用標準：3000-5000元。

愛愛醫(yī)提供： 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等外科26個病種縣級醫(yī)院版臨床路徑.doc.doc (1.86 MB)下載