北京醫(yī)改大膽試水“醫(yī)藥分開”

　　公立醫(yī)院改革是醫(yī)改的深水區(qū)，“醫(yī)藥分開”是深水區(qū)中的“百慕大”。北京市統(tǒng)籌謀劃醫(yī)改全局，重點突破醫(yī)改關(guān)鍵難題，大膽試水“醫(yī)藥分開”，創(chuàng)造性地研究提出醫(yī)事服務(wù)費制度，創(chuàng)新機制體制，實施政策聯(lián)動，確保“醫(yī)藥分開”改革順利推進。

　　醫(yī)藥分開試點以來，取消了藥品加成、掛號費和診療費，全部藥品實行進價消瘦，切斷醫(yī)院收入與藥品收入的利益聯(lián)系。將藥品消瘦與診療服務(wù)統(tǒng)一為醫(yī)事服務(wù)項目，把醫(yī)院藥品加成和掛號費、診療費收入轉(zhuǎn)換為醫(yī)事服務(wù)費，在醫(yī)院收入不減少的前提下，使醫(yī)院收入來源從三項變?yōu)閮身?，即醫(yī)療、藥品、財政補助變?yōu)獒t(yī)療服務(wù)收入和財政補助，使醫(yī)院和醫(yī)生從“賣藥”轉(zhuǎn)向“賣服務(wù)”。

　　普通門診、副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師、知名專家門診的醫(yī)事服務(wù)費標準分別確定為42元、60元、80元、100元，適當拉開了價格差距，合理體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價值，用價格杠桿引導(dǎo)患者合理分級就診。

　　按照“保基本”的原則，四個標準門診醫(yī)事服務(wù)費全部由醫(yī)保報銷40元，醫(yī)保患者個人支付分別為2元、20元、40元、60元。占門診總量80%以上的普通門診患者每次個人支付僅2元，再加上取消藥品加成，個人負擔明顯減輕。

　　“醫(yī)藥分開”與其他改革措施配套推進

　　2012年，“醫(yī)藥分開”與其他改革措施配套推進，特別是與改革醫(yī)保付費機制、建立以公益性為核心的績效考核制度同步進行。

　　今年以來，北京市在友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院、兒童醫(yī)院，進行法人治理運行機制改革試點。通過實行理事會制度、院長負責制和監(jiān)事會制度，建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)。市醫(yī)管局任命醫(yī)院總會計師，并派駐監(jiān)事對醫(yī)院運行進行監(jiān)督。同時建立以公益性為核心的績效考核制度，探索全員聘用、合同管理的靈活的用人制度，實行與績效考核結(jié)果掛鉤的收入分配制度。

　　按照全市公立醫(yī)院改革方案要求，市醫(yī)管局圍繞社會評價、運行效率、發(fā)展實力和內(nèi)部管理4個維度，設(shè)立了包括患者滿意度、藥占比、預(yù)約掛號率、醫(yī)生日均門診接診數(shù)量、平均住院天數(shù)、診斷符合率、抗生素使用不合格發(fā)生率、院內(nèi)感染發(fā)生率、次均費用增長率、醫(yī)療糾紛發(fā)生率、成本控制率等11項核心指標的績效考核體系，統(tǒng)一對市屬醫(yī)院進行考核評價。考核結(jié)果與醫(yī)院的財政補助和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)職務(wù)任免掛鉤，若連續(xù)兩年考核不合格，理事長將被免職。

　　同時，北京市開展醫(yī)?？傤~預(yù)付和按病種分組付費試點，通過實行“結(jié)余自留、超支分擔”的定額管理模式，推動醫(yī)院規(guī)范醫(yī)療行為、主動控制醫(yī)保費用的積極性。同時，醫(yī)保部門會同衛(wèi)計委門健全監(jiān)督考核體系，在全市各公立醫(yī)院建立了醫(yī)生工作站，運用電子信息手段對所有醫(yī)生處方進行實時監(jiān)督，防止過度醫(yī)療、濫用抗生素或推諉病人、治療不到位等現(xiàn)象發(fā)生。

　　公立醫(yī)院改革試點以來變化喜人

　　公立醫(yī)院改革試點以來，試點醫(yī)院主動參與改革，積極探索創(chuàng)新，醫(yī)院管理體制、運行機制、服務(wù)模式都發(fā)生了變化。

　　按照試點方案的要求，友誼醫(yī)院、朝陽醫(yī)院成立了理事會，理事長為醫(yī)院法定代表人，由市醫(yī)管局任命，接受市醫(yī)管局的考核。理事會是醫(yī)院的最高決策機構(gòu)，下設(shè)醫(yī)療質(zhì)量管理、學科建設(shè)管理、經(jīng)濟運營管理等專業(yè)委員會。執(zhí)行院長由理事會任命，負責按照理事會的決策組織醫(yī)院的具體運營管理，接受理事會考核。市醫(yī)管局派駐監(jiān)事和總會計師，對醫(yī)院運行進行監(jiān)督。在決策上實現(xiàn)了“三個變化”：

　　醫(yī)藥分開進一步強化合理用藥，完善規(guī)章制度，加大處方點評力度，深化抗菌藥物專項整治，結(jié)合績效考核標準進行專項檢查；加強患者用藥指導(dǎo)，成立個體化用藥指導(dǎo)中心，發(fā)放“藥師友情聯(lián)系卡”、開設(shè)“藥師網(wǎng)”，方便患者用藥咨詢；強化合理用藥信息化管理，方便臨床醫(yī)生查詢用藥信息；建立合理用藥監(jiān)測指標，積極推行合理用藥決策機制。

　　醫(yī)院規(guī)范診療行為和用材、檢查的管理機制，發(fā)揮信息系統(tǒng)優(yōu)勢試行并逐步推出門診電子病歷和協(xié)議處方，規(guī)范醫(yī)療行為；建立門診病歷提供患者個性化服務(wù)，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導(dǎo)。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導(dǎo)到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實行患者分時就診，為預(yù)約患者分配獨立的候診時間，患者持有效身份證件在醫(yī)院任意收費處即可取號、繳納醫(yī)事服務(wù)費，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區(qū)域環(huán)境，減少患者在院逗留時間。發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源一體化的網(wǎng)絡(luò)作用，促進慢病和長期用藥患者向社區(qū)分流。

　　數(shù)據(jù)顯示，試點醫(yī)院的門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩(wěn)、效果持續(xù)，實實在在減輕了患者的負擔。試點醫(yī)院的問卷調(diào)查都顯示：85%以上患者能接受醫(yī)事服務(wù)費的價格，82%以上的患者對醫(yī)生的服務(wù)能力滿意，并認為看病溝通時間比以前長了。

　　作為醫(yī)院的最高決策機構(gòu)的理事會，負責醫(yī)院的改革與發(fā)展的重大事項決策。理事會包括理事長、執(zhí)行院長、職工和專家代表等5位內(nèi)部理事和社會賢達、服務(wù)對象和本地社區(qū)居民代表等4位外部理事，他們代表不同的利益群體參與決策，使決策更加科學。

　　外部理事的介入，打破了醫(yī)院原有完全由醫(yī)院內(nèi)部人員做主的相對封閉的決策模式，向更加主動開放的模式轉(zhuǎn)變。尤其是外部理事作為服務(wù)對象代表，完全來自醫(yī)院外部，而且零薪酬履職，更加能夠保持決策過程的獨立性，使決策更加客觀。

　　在取消藥品加成和醫(yī)保總額預(yù)付制度的共同作用下，醫(yī)院藥品消瘦從收入變成成本。過去藥價越高醫(yī)院收入越高，現(xiàn)在藥價越低醫(yī)院收入越高。醫(yī)院由關(guān)注創(chuàng)收轉(zhuǎn)變?yōu)殛P(guān)注有效控制成本，想方設(shè)法降低藥品和耗材價格。醫(yī)院采取“陽光采購”、通過財務(wù)預(yù)算管理軟件的應(yīng)用來全面加強監(jiān)管，有效降低了醫(yī)院運營成本。

　　友誼醫(yī)院在全院1350多名護士中，核定出79個護理單元，梳理了625個護理崗位，為每個崗位明確崗位說明書、準入標準及難度系數(shù)，一人多崗，按崗取酬，調(diào)動了護士的積極性，體現(xiàn)了護士技術(shù)價值。護理團隊開展小革新、小發(fā)明82項，為患者提供更便捷的貼心服務(wù)。

　　友誼醫(yī)院將醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升作為醫(yī)改工作的著力點，醫(yī)院積極轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，改造就醫(yī)環(huán)境，改善就醫(yī)流程：在門診大廳設(shè)立門診服務(wù)中心，采取門診“大堂經(jīng)理”負責制，與各樓層的分診護士、導(dǎo)醫(yī)建立“無縫”鏈接，使患者在醫(yī)院所處的全部環(huán)節(jié)都得到關(guān)護；在門診開設(shè)固定窗口實現(xiàn)24小時預(yù)約掛號，實行復(fù)診預(yù)約與預(yù)約病人優(yōu)先就診以及“社區(qū)預(yù)約優(yōu)先”，將服務(wù)向社區(qū)延伸，與二級醫(yī)院、社區(qū)服務(wù)中心建立區(qū)域醫(yī)療合作新模式，實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，群眾感覺就醫(yī)便利程度明顯增強。

　　82%以上患者對醫(yī)生服務(wù)能力滿意

　　試點醫(yī)藥分開五個多月以來，試點運行總體平穩(wěn)，患者感到花錢少了，服務(wù)好了，專家號好掛了，醫(yī)務(wù)人員心氣順了，積極性高了，社會反響良好，達到了“患者負擔不增加、醫(yī)務(wù)人員受鼓舞、醫(yī)院發(fā)展添活力”的預(yù)期效果。

　　醫(yī)藥分開進一步強化合理用藥，完善規(guī)章制度，加大處方點評力度，深化抗菌藥物專項整治，結(jié)合績效考核標準進行專項檢查；加強患者用藥指導(dǎo)，成立個體化用藥指導(dǎo)中心，發(fā)放“藥師友情聯(lián)系卡”、開設(shè)“藥師網(wǎng)”，方便患者用藥咨詢；強化合理用藥信息化管理，方便臨床醫(yī)生查詢用藥信息；建立合理用藥監(jiān)測指標，積極推行合理用藥決策機制。

　　醫(yī)院規(guī)范診療行為和用材、檢查的管理機制，發(fā)揮信息系統(tǒng)優(yōu)勢試行并逐步推出門診電子病歷和協(xié)議處方，規(guī)范醫(yī)療行為；建立門診病歷提供患者個性化服務(wù)，開具健康教育處方，為患者提供有針對性的健康指導(dǎo)。

　　改革后，一部分常見病患者有效引導(dǎo)到了普通門診就診，專家掛號難問題得到了一定緩解。實行患者分時就診，為預(yù)約患者分配獨立的候診時間，患者持有效身份證件在醫(yī)院任意收費處即可取號、繳納醫(yī)事服務(wù)費，避免大量患者高峰期集中取號或候診，改善門診區(qū)域環(huán)境，減少患者在院逗留時間。發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療資源一體化的網(wǎng)絡(luò)作用，促進慢病和長期用藥患者向社區(qū)分流。

　　數(shù)據(jù)顯示，試點醫(yī)院的門診藥占比、次均費用、次均藥費和住院患者例均費用等指標均得到了不同程度的下降，且趨勢平穩(wěn)、效果持續(xù)，實實在在減輕了患者的負擔。試點醫(yī)院的問卷調(diào)查都顯示：85%以上患者能接受醫(yī)事服務(wù)費的價格，82%以上的患者對醫(yī)生的服務(wù)能力滿意，并認為看病溝通時間比以前長了。