病例簡介

    一般情況：患者，男，65歲。

    主訴：反復(fù)右上腹痛10年，再發(fā)2個月。

    病史：患者因反復(fù)右上腹痛10年，再發(fā)2個月于2011年07月27日收入我院。既往體健?；颊哂?0年前無明顯誘囡出現(xiàn)右上腹隱痛，曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，B超檢查示“膽系感染”，給予對癥治療后病情好轉(zhuǎn)，近一年來患者發(fā)作頻繁，腹痛癥狀加重，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所給予“止痛針劑”等藥物治療（具體情況不詳），癥狀可以緩解，于4個月前患者再次出現(xiàn)腹痛，初為右上腹，隨后轉(zhuǎn)為上腹正中，伴發(fā)熱，體溫最高39℃，惡心、嘔吐，無反酸、燒心，無腹脹、腹瀉，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行B超示膽囊內(nèi)沉積物形成，CT檢查考慮肝膿腫?；濧LT 326 U/L，GGT I 160.4 U/L，TBIL 20.0 μmol/L，DBIL9.9μmol/L，鋇餐檢查示“慢性胃炎。十二指腸降部憩室”，診斷考慮為“肝膿腫？”，給予治療11天后病情好轉(zhuǎn)出院（具體情況不詳），近2個月來患者再次出現(xiàn)右上腹痛痛，均為右側(cè)臥位時出現(xiàn)，左側(cè)臥位時感心慌。

    查體：陽性體征為T：37.2℃。BP：140/80 mmHg。右肋弓處有輕微壓痛，肝區(qū)輕度叩痛。

    輔助檢查：
    B超：未見明顯囊性占位。
    肝功：TBIL 24.0 μmol/L，余陰性。
    增強CT示肝臟形態(tài)不規(guī)則，間位結(jié)腸，膽囊結(jié)石并膽囊炎，肝內(nèi)多發(fā)囊腫，右腎囊腫（見圖1）。
    血常規(guī)、血凝、血沉、大小便常規(guī)、肝炎及腫瘤標(biāo)志物均無異常。

    診斷：考慮患者腹痛原因：1.膽系感染2.間位結(jié)腸綜合征。

    給予利膽對癥處理l周后，患者腹痛無明顯緩解。予以通便及改善胃腸動力治療后，患者腹痛癥狀較前減輕。
 

    病例討論

    間位結(jié)腸綜合征的原因并非結(jié)腸本身，肝臟下垂和結(jié)腸位置異常是形成本病的基礎(chǔ)。肝臟的韌帶過長、薄弱、缺無等發(fā)育異常使肝臟下移，肝膈間隙增寬，以至結(jié)腸嵌入其間形成本病。當(dāng)嵌入的結(jié)腸發(fā)生梗阻時，常感到突然發(fā)生的上腹脹痛難忍，并有憋氣感及后背放散痛。經(jīng)數(shù)小時至數(shù)日癥狀消失，而且大多于活動后癥狀突然消失。本病的診斷主要依靠X線腹部照片或CT檢查。表現(xiàn)為肝與橫膈間有透光區(qū)或增強回聲，分辨率高者可顯示結(jié)腸結(jié)構(gòu)，相對應(yīng)肝臟表面產(chǎn)生弧形壓跡。

    本例右隔下游離氣層僅2mm。此可能與右膈下有充氣的結(jié)腸占位和降結(jié)腸梗阻而促進該段腸腔內(nèi)壓力增高等因素有關(guān)?；颊咛攸c：1.反復(fù)腹痛，為右上腹隱痛，本次腹痛伴有憋氣及后背部放射痛，有排便、排氣。無惡心、嘔吐。2.查體右上腹輕微壓痛，無反跳痛，肝區(qū)無叩擊痛。3.CT示右半結(jié)腸近肝區(qū)擴張明顯，腸腔內(nèi)有較多糞塊影。部分腸管嵌入肝裂。4.入院后給予通便、改善胃腸動力等治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。患者CT圖像所示極易誤診為肝臟病變，導(dǎo)致患者院外誤診為片肝膿腫。本病并發(fā)腸梗阻時為急性腸梗阻，注意與其他引起急性腸梗阻的原因鑒別。

    腸粘連、嵌頓疝和大腸癌足腸梗阻的最常見病因。在腸梗阻的診斷中，多層螺旋CT是主要的輔助診斷手段，國外學(xué)者報道cT診斷腸梗阻的敏感性為85％，特異性為93％。CT對腸梗阻的判斷標(biāo)準(zhǔn)仍沿用常規(guī)x線的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腸管積液或積氣，同時有腸管擴張（小腸內(nèi)徑超過2.5 cm、右半結(jié)腸超過7cm、左半結(jié)腸超過5 cm）。并發(fā)急性局部感染時注意與肝膿腫等鑒別。典型肝膿腫的CT表現(xiàn)為肝內(nèi)囊樣低密度腫塊，邊緣多數(shù)模糊，病灶周圍往往出現(xiàn)不同密度的環(huán)形帶（環(huán)征），增強掃描膿腫壁不同程度環(huán)狀強化。不典型肝膿腫增強CT掃描表現(xiàn)：（1）腫塊縮小征；（2）邊緣強化征；（3）簇狀征和花瓣征；（4）延時強化征。

    本例患者并發(fā)膽系感染，膽系感染也可引起腹痛，在診治時我們應(yīng)排除膽系感染的原因。對于腹痛的患者在診治時我們需注意有間位結(jié)腸綜合征存在的可能。（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院黃島分院消化內(nèi)科  崔銘娟  魏良洲  牛慶慧）