先天性腸閉鎖和狹窄是小兒外科比較少見(jiàn)的疾病，并且死亡率高。手術(shù)治療是唯一可能挽救患兒生命的方法。我院從2004年3月至2007年9月共收治56例先天性腸閉鎖和狹窄的患兒，現(xiàn)就先天性腸閉鎖和狹窄的外科治療簡(jiǎn)述如下：

    1 資料與方法

    1.1 一般資料：
    2004年3月至2007年9月我院共收治的56例先天性腸閉鎖和狹窄患兒，男54例，女2例，年齡最小4h，最大8d，平均2.6d。早產(chǎn)兒8例，低體重兒9例，膜狀閉鎖26例，盲端閉鎖中間有索帶相連18例，盲端閉鎖系膜分離2例，多發(fā)性閉鎖2例，狹窄8例。其中有6例并發(fā)腸旋轉(zhuǎn)不良，美克爾憩室4例，腸重復(fù)畸形1例。全組患兒均有嘔吐、腹脹及未解胎糞，腹部立臥位片示“三泡征”或1個(gè)大液平及3～4個(gè)小液平，下腹部多無(wú)氣體陰影。鋇灌腸示胎兒型結(jié)腸或幼稚型結(jié)腸。

    1.2 方法：
    膜狀閉鎖行縱切橫縫術(shù)26例，行端側(cè)吻合術(shù)10例，其他行端背吻合術(shù)。狹窄均行縱切橫縫術(shù)。術(shù)后禁食，胃腸減壓5～7d，腸外營(yíng)養(yǎng)7～21d。

    2 結(jié) 果
    治愈47例，治愈率86%，家屬術(shù)后放棄治療4例，死亡5例。術(shù)后并發(fā)癥：營(yíng)養(yǎng)不良30例，吻合口瘺5例，硬腫癥11例，切口裂開(kāi)5例，粘連性腸梗阻5例。

    3 討論

    先天性腸閉鎖和狹窄的死亡率很高，早期的死亡率高達(dá)75%～95%。隨著診斷、手術(shù)治療和監(jiān)護(hù)水平的提高，國(guó)內(nèi)患兒的存活率為31.3%～73.3%，死亡率明顯下降。我院從2004年3月至2007年9月的先天性腸閉鎖和狹窄的患兒采用及時(shí)的診斷、適合的手術(shù)方法，術(shù)后持續(xù)的胃腸減壓和腸外營(yíng)養(yǎng)，使治愈率達(dá)86%，取得滿(mǎn)意的療效。

    及時(shí)診斷，及時(shí)手術(shù)是搶救先天性腸閉鎖及狹窄病兒的首要治療手段。出生后即有腸梗阻表現(xiàn)，不曾解胎糞；高位閉鎖腹部X線(xiàn)表現(xiàn)“三泡型”或有寬大液平的下腹部氣體，低位小腸閉鎖則顯示多個(gè)擴(kuò)張腸袢，且有多個(gè)液平面，結(jié)腸無(wú)氣體。鋇灌腸可見(jiàn)結(jié)腸呈胎兒型或幼稚型結(jié)腸，有時(shí)胎兒期B超已提示有腸閉鎖可能，一旦診斷應(yīng)立即手術(shù)治療。

    手術(shù)中對(duì)閉鎖近端的擴(kuò)張腸管的處理很重要，術(shù)者一般予其近端擴(kuò)張腸管切除15cm左右，再與遠(yuǎn)端腸管吻合。因?yàn)樵陂]鎖近端擴(kuò)張部腸壁缺乏乙酰膽堿的分泌，從而影響平滑肌的收縮力，還有由于腸管壁過(guò)度膨脹，使腸壁肌纖維不能恢復(fù)原有彈性和張力。所以予其切除近端擴(kuò)張的腸腔是必要的。遠(yuǎn)端腸管應(yīng)注水，了解是否有多發(fā)性腸閉鎖，注水后要見(jiàn)到水到達(dá)直腸或鋇灌腸時(shí)鋇劑到達(dá)的位置表示遠(yuǎn)端消化道是貫通的；注水還能沖走腸腔內(nèi)的分泌物及胎糞，保證消化道通暢，加快術(shù)后恢復(fù)。本組腸腸吻合采用6～0號(hào)或5～0號(hào)可吸收線(xiàn)進(jìn)行端背吻合術(shù)或端側(cè)吻合術(shù)，效果滿(mǎn)意。對(duì)于膜狀閉鎖和狹窄的病兒，術(shù)者采用縱切橫縫的手術(shù)方法，手術(shù)簡(jiǎn)單，并保持了腸道的連續(xù)性，由于僅一側(cè)切開(kāi)，出現(xiàn)吻合口瘺的可能性大大減少，本組病例中的膜狀閉鎖及狹窄的病兒僅一側(cè)出現(xiàn)吻合口瘺。處理瓣膜時(shí)要求剪除完全徹底，如殘留瓣膜會(huì)引起不完全性梗阻。

    術(shù)后處理也是很重要的一環(huán)。保持胃腸減壓的通暢3～5d，使吻合口壓力減少，利于吻合口生長(zhǎng)。d3可用溫鹽水通便灌腸，操作應(yīng)小心輕柔，每日一次，促進(jìn)腸蠕動(dòng)恢復(fù)，加快糞便排出。注意保暖，避免硬腫癥及肺部感染的發(fā)生。由于術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，水和電解質(zhì)的紊亂必然出現(xiàn)，糾正其平衡是不可忽視的。本組患兒均予腸外營(yíng)養(yǎng)，補(bǔ)充乳化脂肪、氨基酸、葡萄糖、脂溶性、水溶性維生素和各種微量元素。盡管如此，還是有不少患兒（30例）出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，所以要定期進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)。長(zhǎng)期的腸外營(yíng)養(yǎng)的患兒應(yīng)注意預(yù)防膽汁淤積性肝硬化的出現(xiàn)。

    術(shù)后的吻合口梗阻是腸閉鎖術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥。一般出現(xiàn)梗阻的多為功能性，與切除腸管范圍及腸管本身功能不良有關(guān)系，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的功能恢復(fù)，腸外營(yíng)養(yǎng)的補(bǔ)充，1～3周后會(huì)恢復(fù)，本組病兒中6例為術(shù)后3周才恢復(fù)腸功能。所以不要輕易對(duì)手術(shù)失去信心，進(jìn)行2次手術(shù)。2～3周后仍有腸梗阻表現(xiàn)可予碘劑造影，如確診為機(jī)械性腸梗阻，就要二次手術(shù)。原因可能與手術(shù)方式、吻合過(guò)深、吻合口有摺疊和牽拉，隔膜切除不徹底等有關(guān)。

    吻合口瘺是另一個(gè)嚴(yán)重的并發(fā)癥，一般出現(xiàn)吻合口瘺的患兒再次手術(shù)成功率很低，本組5例吻合口瘺1例成功治愈，2例家屬放棄，2例死亡。引起吻合口瘺的原因有很多：腸閉鎖腸管血液供應(yīng)有先天性缺陷；術(shù)中操作損傷腸系膜；腹腔內(nèi)感染，吻合技術(shù)差等。出現(xiàn)了吻合口瘺應(yīng)立即再次手術(shù)。

    決定先天性閉鎖和狹窄的預(yù)后因素有：
    ①是否早期診斷和手術(shù)；
    ②閉鎖部位、病理類(lèi)型和保留腸管的長(zhǎng)度；
    ③術(shù)前、術(shù)后治療和監(jiān)護(hù)水平；
    ④是否為低體重兒或并發(fā)其他畸形。