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【病例討論】奧沙利鉑致過敏性休克

2012-05-22 11:27 閱讀:5633 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:潘樂樂
[導(dǎo)讀] 一般資料: 患者,女,年齡63歲。 病史: 結(jié)腸癌術(shù)后5月,擬行化療于2011-03-11入院。既往無食物、藥物過敏史。 入院查體: 體溫36.3℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓120/75mmHg。精神可,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心界不大,心律80次/min,各瓣膜

    一般資料:患者,女,年齡63歲。

    病史:結(jié)腸癌術(shù)后5月,擬行化療于2011-03-11入院。既往無食物、藥物過敏史。

    入院查體:體溫36.3℃,脈搏80次/min,呼吸20次/min,血壓120/75mmHg。精神可,雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕啰音。心界不大,心律80次/min,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部可見一長約15cm之陳舊手術(shù)瘢痕,肝坯肋下未及,腸鳴音正常,雙下肢無水腫。

    在我科使用mFOL**6方案進(jìn)行第8周期化療。化療前為患者建立經(jīng)右側(cè)貴要靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)(PICC)?;熐敖o予鹽酸托烷司瓊注射液100ml靜脈滴注后,予注射用奧沙利鉑100mg+5%葡萄糖注射液250ml靜脈續(xù)滴(維持2小時)約5min,患者突然出現(xiàn)面部潮紅、大汗淋漓、胸悶、呼吸急促、心悸、四肢麻木、喉部壓迫感癥狀,脈搏140次/min、血壓80/50mmHg、呼吸26次/min、意識清楚、精神緊張,口唇無發(fā)紺。

    診斷:根據(jù)臨床表現(xiàn)及用藥史,考慮診斷為奧沙利鉑致過敏性休克。

    處理經(jīng)過:立即停藥,取平臥位,給予吸氧4L/min,更換輸液器,更換液體為復(fù)方醋酸鈉注射液500ml靜脈續(xù)滴,中分子羥乙基淀粉250ml靜脈續(xù)滴,地塞米松注射液10mg靜脈注射,異丙嗪注射液25mg肌肉注射,并給予心電監(jiān)護(hù)。約5min后,血壓85/55mmHg,心律130次/min,氧飽和度88%,再次給予地塞米松10mg靜脈注射,5%葡萄糖250ml+鹽酸多巴胺注射液20mg靜脈續(xù)滴,0.9%氯化鈉注射液20ml+10%葡萄糖酸鈣注射液10ml靜脈注射,50min后,患者癥狀緩解,呼吸平穩(wěn),心律90次/min,血壓105/75mmHg,氧飽和度99%。密切觀察24h,患者未出現(xiàn)不良反應(yīng),生命體征平穩(wěn)。

    病例討論:

    奧沙利鉑(oxaliplatin,L-OHP)屬于第3代鉑類化合物,是治療結(jié)直腸癌的重要化療藥物之一,早期報(bào)道的過敏反應(yīng)發(fā)生率較低,過敏反應(yīng)發(fā)生率僅0.55%。2002年至2010年國內(nèi)外有關(guān)奧沙利鉑致過敏性休克的報(bào)道有增多趨勢。

    一般的過敏反應(yīng)分為4種類型:
    I型過敏反應(yīng)又稱速發(fā)型過敏反應(yīng),由IgE抗體介導(dǎo),臨床表現(xiàn)輕者如皮疹、瘙癢、潮紅、發(fā)熱,重者如氣管痙攣和低血壓甚至過敏性休克;
    II型過敏反應(yīng)是由于激活了補(bǔ)體和殺傷細(xì)胞,導(dǎo)致溶血性貧血和血小板減少等;
    III型過敏反應(yīng)是因?yàn)槊庖邚?fù)合物沉積在特殊組織器官導(dǎo)致發(fā)熱、慢性風(fēng)疹、關(guān)節(jié)疼痛、蛋白尿和血管炎等;
    IV型過敏反應(yīng)是由T細(xì)胞介導(dǎo)誘發(fā)的炎癥反應(yīng),可以引起接觸性皮炎或炎性肉芽腫。

    目前文獻(xiàn)報(bào)道奧沙利鉑致過敏反應(yīng)絕大多數(shù)屬于I型過敏反應(yīng)。診斷主要依靠臨床表現(xiàn),最常見的是呼吸道癥狀(50%)和皮膚癥狀(40%),包括喉頭痙攣、呼吸困難、面部潮紅和皮疹等。全身癥狀約14%,包括發(fā)熱、寒顫、不適和出汗。消化道癥狀約8%,包括腹痛、惡心和嘔吐。嚴(yán)重反應(yīng)包括低血壓、血氧飽和度下降甚至過敏性休克。

    奧沙利鉑I型過敏反應(yīng)的特點(diǎn)如下:
    1.多發(fā)于奧沙利鉑用藥的第7~10個周期,累積劑量為600—840mg/m2。
    2.多發(fā)于奧沙利鉑開始輸注后5-10min左右,但也有少數(shù)病例在輸注結(jié)束后發(fā)生。
    3.出現(xiàn)過敏反應(yīng)者,無論的癥狀輕重,再次使用奧沙利鉑時,再次發(fā)生過敏反應(yīng)的可能性和所發(fā)生過敏反應(yīng)的嚴(yán)重程度均有增加。
    4.抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素可以緩解過敏癥狀,但作為預(yù)處理的效果不能肯定。

    本例奧沙利鉑致過敏性休克患者在應(yīng)用奧沙利鉑累積劑最700mg后,再次輸注5min后出現(xiàn)面部潮紅、大汗淋漓、胸悶、呼吸急促、心悸、四肢麻木、喉部壓迫感癥狀,血壓下降,診斷為I型過敏反應(yīng)。發(fā)生I型過敏反應(yīng)者,短期使用抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素處理后,癥狀多迅速緩解,對出現(xiàn)過敏性低血壓所致休克者還要給予血管緊張素等抗休克治療。

    本例奧沙利鉑致過敏性休克患者經(jīng)抗組胺藥物和糖皮質(zhì)激素治療后約1h恢復(fù)正常。由于奧沙利鉑是治療結(jié)直腸癌的一線藥物,為保證患者用藥的安全性,使用前應(yīng)詳細(xì)詢問患者是否為過敏體質(zhì),是否有藥物過敏反應(yīng)史,因?yàn)檫^敏體質(zhì)者發(fā)生藥物過敏反應(yīng)的發(fā)生率一般要高于正常人。奧沙利鉑在使用過程中也有一些特殊要求:比如不能使用冰冷食物或用冷水刷牙或淑口;禁用0.9%氯化鈉注射液稀釋本品;禁止于堿性藥物配伍使用;不得使用含鋁的注射材料。對于發(fā)生過敏反應(yīng)的患者能否繼續(xù)應(yīng)用尚無定論。

    大多學(xué)者認(rèn)為對于發(fā)生嚴(yán)重I型過敏反應(yīng)如過敏性休克者,應(yīng)永久性停用奧沙利鉑。對于發(fā)生輕、中度I型過敏反應(yīng)者,通過延長奧沙利鉑輸注時間、給予抗組胺藥物、鈣劑或糖皮質(zhì)激素預(yù)處理后,能夠繼續(xù)接受治療,但抗組胺藥物、鈣劑或糖皮質(zhì)激素并不能減輕過敏反應(yīng)的發(fā)生。因?yàn)樵诮o予以上處理后仍有病例發(fā)生過敏反應(yīng),而且程度加重。

    故本文認(rèn)為患者一旦出現(xiàn)奧沙利鉑過敏反應(yīng),應(yīng)立即停用,以避免發(fā)生更嚴(yán)重的反應(yīng),甚至危及生命??傊?,奧沙利鉑引起的過敏反應(yīng)臨床癥狀比較典型,多發(fā)于輸注后5—10min,且多在使用數(shù)次后發(fā)生,故輸注奧沙利鉑最初10min內(nèi)應(yīng)減慢滴速,注意觀察,避免發(fā)生嚴(yán)重后果。


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