羊水栓塞（Amnioticfluidembolism，AFE）是產(chǎn)科的一種少見而危險(xiǎn)的并發(fā)癥，羊水栓塞是指分娩過(guò)程中羊水進(jìn)入母體循環(huán)，形成栓子堵塞肺血管或腦血管而引起的以休克、過(guò)敏、出血、腎衰或驟死為主的綜合征，母體死亡率可高達(dá)80%以上，羊水栓塞是產(chǎn)科母親死亡原因之一。

    作者在多年的臨床麻醉工作中對(duì)羊水栓塞的搶救有一定的認(rèn)識(shí)體會(huì)。以下是臨床中遇到兩例典型羊水栓塞病例并搶救成功。

    1.臨床資料

    1.1 羊水栓塞搶救病例一

    患者女，26歲，孕足月，因早破水，頭盆不稱，第二產(chǎn)程延長(zhǎng)于臨晨5時(shí)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)。入手術(shù)室查一般情況可，神清合作，痛苦面容，心肺（-），腹膨隆。有強(qiáng)烈宮縮但宮口未開。

    麻醉手術(shù)經(jīng)過(guò)：入手術(shù)室開放靜脈，行左側(cè)臥位硬膜外穿刺，選L2～L3點(diǎn)進(jìn)針，順利達(dá)硬膜外腔，指征確切，置管暢，給2%利多卡因3ml試驗(yàn)量，無(wú)全脊髓麻醉等不良反應(yīng)，有麻醉平面后追加首量12ml，麻醉平面達(dá)T8。一S1，此間生命征平穩(wěn)，手術(shù)開始。術(shù)中麻醉效優(yōu)，肌松好，切皮8min后切開子宮見羊水少量呈草綠色混濁。順利取出胎兒，胎兒娩出后青紫窒息，麻醉醫(yī)師幫搶救新生兒（胎兒娩出后3min）時(shí)忽聽患者嗆咳，立即回到患者面前見患者呈痛苦面容，同時(shí)詢問(wèn)患者呼吸情況，患者呼吸困難地訴“氣難……”喘字未出，隨即雙目上翻，意識(shí)消失、紫紺、呼吸驟停、手足抽搐，此刻，患者血壓測(cè)不出（為0），心律由原來(lái)80次/min下降至30次/min，考慮判斷為“羊水栓塞”。

    立即面罩加壓供氧，手術(shù)臺(tái)上術(shù)者心外按壓，同時(shí)麻黃素15mg間斷應(yīng)用，0.2mg多巴胺靜脈點(diǎn)滴、阿托品0.5mg靜脈推注，激素地米20mg靜脈推注、經(jīng)對(duì)癥處理后5min，血壓回升至80/40mmHg，心律上升至120次/min～140次/min，10min后患者意識(shí)恢復(fù)，對(duì)答切題，半小時(shí)后手術(shù)結(jié)束，隨即DIC癥狀出現(xiàn)，術(shù)中抽血做試管法：6min凝血可搖碎，10min凝血搖不碎。外周循環(huán)表現(xiàn)為“束帶征陽(yáng)性”，支持羊水栓塞導(dǎo)致“DIC”凝血功能障礙。且逐漸加重，術(shù)中出血原只有250ml，而關(guān)腹后（羊水栓塞搶救復(fù)蘇）半小時(shí)，生命體征基本平穩(wěn)時(shí)子宮卻大量出血達(dá)2000ml。對(duì)癥處理，補(bǔ)充血容量，大量輸注新鮮血，同時(shí)纖維蛋白原及止血敏，抗纖等藥物應(yīng)用，并積極預(yù)防心、腦、腎衰。患者于術(shù)后2h病情平穩(wěn)，24h脫離危險(xiǎn)，轉(zhuǎn)ICU病房觀察治療1d后回病房，未繼發(fā)其他臟器功能衰竭。術(shù)后血化驗(yàn)報(bào)告：3P試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板<5G/L。血涂片找到羊水中成形物。患者于拆線后第二天平安出院。

    1.2 羊水栓塞搶救病例二

    患者30歲第二胎因“頭盆不稱”于16點(diǎn)入手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù)，行硬膜外麻醉，當(dāng)麻醉平穩(wěn)后手術(shù)開始，胎兒取出后子宮收縮乏力產(chǎn)后大出血，手術(shù)臺(tái)上及靜脈內(nèi)反復(fù)應(yīng)用縮宮素共100mg,當(dāng)胎兒取出半小時(shí)時(shí)出血達(dá)1000ml，此時(shí)患者突然手足抽搐，兩眼上翻，口吐白沫神志不清，血壓降低，心律減慢經(jīng)分析判斷排除藥物（局麻藥、縮宮素）應(yīng)用不當(dāng)及失血休克等因素，考慮為羊水栓塞。

    立即面罩加壓供氧、手術(shù)臺(tái)上體外心臟擠壓，地米25mg靜脈推注，0.2mg多巴胺靜脈點(diǎn)滴、阿托品0.5mg靜脈推注，激素地米20mg靜脈推注、經(jīng)對(duì)癥處理后10min，血壓回升至80/40mmHg，心律上升至120次/min～140次/min，30min后患者意識(shí)恢復(fù)，對(duì)答切題，由于DIC癥狀出現(xiàn)，手術(shù)創(chuàng)面血液不凝，試管法采血，血液30min不凝。外周循環(huán)表現(xiàn)為“束帶征陽(yáng)性”，且逐漸加重，術(shù)中出血約3000ml，經(jīng)對(duì)癥處理，補(bǔ)充血容量，大量輸注新鮮血輸血2000ml,同時(shí)纖維蛋白原及止血敏，抗纖等藥物應(yīng)用，纖維蛋白原3瓶，止血敏3g,立止血2u。手術(shù)8h結(jié)束患者轉(zhuǎn)危為安，生命體征平穩(wěn)神清合作血壓120/80mmHg,心律80次/min。送患者回病房。未繼發(fā)其他臟器功能衰竭。患者住院6d，痊愈出院。術(shù)后血化驗(yàn)報(bào)告：3P試驗(yàn)陽(yáng)性，血小板<5G/L。血涂片找到羊水中成形物胎糞。

    2.羊水栓塞搶救成功經(jīng)驗(yàn)小結(jié)

    2.1 判斷及時(shí)準(zhǔn)確

    術(shù)中觀察仔細(xì)，對(duì)患者的每一主述及臨床表現(xiàn)都很警惕，當(dāng)患者一產(chǎn)生嗆咳癥狀，立即詢問(wèn)、判斷、處理……患者二為癥狀出現(xiàn)時(shí)先排出藥物及其他誘因引起昏迷抽搐經(jīng)分析有羊水栓塞發(fā)生的條件及癥狀考慮為羊水栓塞。

    2.2 處理及時(shí)

    建立呼吸循環(huán)、心肺復(fù)蘇是麻醉醫(yī)生的看家本領(lǐng)，心肺在我（麻醉醫(yī)生）手中?；颊卟∏殡m來(lái)勢(shì)兇猛，呼吸循環(huán)驟停，手足抽搐痙攣，牙關(guān)緊閉等癥狀，但及時(shí)面罩加壓供氧，保證全身組織不缺氧尤為重要，這樣在嚴(yán)重BP驟降，HR減慢狀況下，給心肺復(fù)蘇創(chuàng)造有利條件，并減少減輕“羊水栓塞”后繼并發(fā)癥的癥狀。術(shù)中，患者SPO2、監(jiān)測(cè)沒(méi)低過(guò)90%。

    2.3 DIC早期預(yù)防處理，當(dāng)“束帶征”陽(yáng)性表現(xiàn)時(shí)即已應(yīng)用肝素，羊水栓塞診斷一旦確立，盡早使用肝素，以抑制血管內(nèi)凝血可防止微血栓的形成。在DIC高凝階段應(yīng)用效果好，保護(hù)腎臟功能。首次應(yīng)用肝素量1mg/kg（約50mg），加入生理鹽水100ml內(nèi)，靜脈滴注，1h滴完。維持用小量0.25mg/kg～0.5mg/kg（12.5mg～25mg）每12h一次，皮下注射。當(dāng)DIC得到控制，促凝血因素解除，停用肝素。以防過(guò)量而致出血。最安全的措施是在給肝素的基礎(chǔ)上輸新鮮血，并補(bǔ)充纖維蛋白原及止血敏、抗纖等藥物應(yīng)用、血小板懸液及鮮凍干血漿等，以補(bǔ)充凝血因子，制止產(chǎn)后出血不凝。兩位患者皆使用纖維蛋白原，患者1用纖維蛋白原3g;患者2用纖維蛋白原4g。

    2.4 補(bǔ)充血容量

    補(bǔ)充血容量，以低分子右旋糖酐、葡萄糖及生理鹽水為宜。尤以前者，及早應(yīng)用對(duì)防止和阻斷DIC的發(fā)展有效。開始多用右旋糖酐-40，500ml～1000ml，靜脈滴注，腔靜脈插管監(jiān)護(hù)中心靜脈壓，指導(dǎo)輸血輸液量及速度。大量輸注新鮮血非常重要。患者皆輸注新鮮血1500ml～

    3.羊水栓塞的搶救體會(huì)

    羊水栓塞的臨床診斷：一般均發(fā)生于分娩過(guò)程中（剖腹產(chǎn)手術(shù)中）或產(chǎn)后30min內(nèi)，多數(shù)患者在發(fā)病時(shí)常首先出現(xiàn)嗆咳、氣急、呼吸困難、意識(shí)喪失；如羊水侵入量極少，則癥狀較輕：寒戰(zhàn)、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。有時(shí)可自行恢復(fù)。根據(jù)發(fā)病誘因及典型的臨床表現(xiàn)，在搶救的同時(shí)進(jìn)行的必要的輔助檢查，可做臨床診斷。

    3.1 羊水栓塞癥多發(fā)生于胎膜早破、宮縮強(qiáng)產(chǎn)程短以及高齡初產(chǎn)、多產(chǎn)等產(chǎn)婦，另如有產(chǎn)前出血或手術(shù)產(chǎn)等情況，如產(chǎn)婦突然有呼吸困難、面色青紫及不明原因的休克和出血不凝等即可作出診斷。

    3.2 如果羊水混濁或羊水進(jìn)入母體量較多時(shí)相繼出現(xiàn)典型的臨床表現(xiàn)：可分為三個(gè)階段。⑴肺動(dòng)脈高壓和心肺功能衰竭期：在分娩前后短時(shí)間內(nèi)產(chǎn)婦突然發(fā)生寒戰(zhàn)、煩躁不安、嗆咳、氣急、繼之出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、發(fā)紺、抽搐、昏迷、血壓下降脈弱、心律快迅速進(jìn)入休克狀態(tài)。⑵急性彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）：產(chǎn)后有大量持續(xù)不斷的陰道流血，血不凝，即使宮縮良好流血也不會(huì)停止，呈現(xiàn)已大量陰道流血為主的全身出血傾向。⑶由于腎臟缺氧，出現(xiàn)尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，腎功能衰竭。如度過(guò)心肺功能衰竭期和DIC期，少尿、無(wú)尿仍然存在提示患者已進(jìn)入急性腎功能衰竭期。

    不是每個(gè)患者在發(fā)生羊水栓塞時(shí)三個(gè)典型臨床表現(xiàn)三個(gè)階段都會(huì)出現(xiàn)。以上兩患者只出現(xiàn)典型癥狀的第一及第二個(gè)階段，由于搶救處理及時(shí)有效，第三階段沒(méi)有發(fā)生。

    3.3 輔助檢查

    DIC實(shí)驗(yàn)室檢查的依倨：血小板<100×109/L或進(jìn)行性下降；纖維蛋白原<1.5g/L;凝血酶原時(shí)間>15s或超過(guò)對(duì)照組3s以上；魚精蛋白副凝（三P）試驗(yàn)陽(yáng)性；試管法凝血時(shí)間>30min（正常8min～12min）；血涂片可見破碎的紅細(xì)胞。以上檢查中有3項(xiàng)陽(yáng)性即能診斷DIC。

    總之羊水栓塞搶救處理原則：抗休克、抗過(guò)敏（心肺復(fù)蘇、維持心搏出量及循環(huán)的平穩(wěn)）、解除肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能；糾正凝血障礙；防止腎衰及感染；正確處理產(chǎn)科問(wèn)題。

    羊水中的抗原物質(zhì)可引起過(guò)敏反應(yīng)而導(dǎo)致過(guò)敏性休克，是“羊水栓塞”母體迅速死亡的重要原因。羊水栓塞輕者表現(xiàn)為寒顫、嗆咳或輕微呼吸困難。使用地塞米松，維持生命體征平穩(wěn)即可。典型病例常在分娩宮縮最強(qiáng)時(shí)或破膜時(shí)及剖宮產(chǎn)手術(shù)中突發(fā)呼吸困難、胸痛、紫紺，而迅速循環(huán)衰竭、休克、昏迷、繼之大出血。另外還可通過(guò)輔助檢查進(jìn)一步確診。此兩例患者屬典型“羊水栓塞”并都具備以上五個(gè)關(guān)鍵標(biāo)準(zhǔn)。

    不易預(yù)知的羊水栓塞癥在產(chǎn)科學(xué)上是一種非常嚴(yán)重的并發(fā)癥。羊水栓塞一旦發(fā)生，產(chǎn)婦的死亡率非常高。作為麻醉醫(yī)生只有認(rèn)識(shí)“羊水栓塞”才能積極應(yīng)對(duì)，有備無(wú)患，把握好第一時(shí)間，對(duì)“羊水栓塞”患者搶救成功是重要的。