將結(jié)核病診斷治療職能從疾控中心剝離，由定點醫(yī)院負(fù)責(zé)診治，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)病人轉(zhuǎn)診，疾控中心與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)則專心負(fù)責(zé)病人追蹤、隨訪管理與健康教育。2005年以來，浙江省部分縣（區(qū)）探索結(jié)核病防止新模式，變原來的疾控中心“單干”為疾控中心、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各司其職，共同開展結(jié)核病防止（簡稱“三位一體”）。這種模式運行情況如何？今年“3·24世界結(jié)核病日”前夕，記者赴浙江進(jìn)行了采訪。

    防止“線路”清晰順暢

    位于杭嘉湖平原腹地的桐鄉(xiāng)市是個縣級市，境內(nèi)河網(wǎng)密布，一派江南水鄉(xiāng)景象。3月8日下午5時多，冒著淅淅瀝瀝的小雨，記者走進(jìn)桐鄉(xiāng)市城郊的慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站時，正遇到前來取藥的結(jié)核病病人章琴（化名）。

    章琴原籍安徽，跟丈夫來桐鄉(xiāng)打工已有7年。去年9月，她咳嗽10多天不見好轉(zhuǎn)。“10多年前，我家小兒子得過肺結(jié)核，折騰了很長時間，印象特別深。我懷疑自己也得了肺結(jié)核，就趕緊去（桐鄉(xiāng)）市人民醫(yī)院看。”在那里，章琴證實了自己的懷疑。醫(yī)生給她開了1個月的藥，并告訴她，服藥治療至少要半年，每個月要去醫(yī)院復(fù)查。

    第二天，章琴接到慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站一位醫(yī)生打來的電話，說由自己來負(fù)責(zé)她的服藥隨訪。醫(yī)生建議她把藥放在社區(qū)，1周領(lǐng)1次，有什么問題可隨時溝通。“開始吃藥時有反應(yīng)，好難受，真想放棄。”章琴指著正在柜旁核對藥品的一位老醫(yī)生說，“他真負(fù)責(zé)，每次都鼓勵我堅持，現(xiàn)在終于要結(jié)束了”。

    那位老醫(yī)生叫張乃森，是慶豐村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站防保醫(yī)生，結(jié)核病三級督導(dǎo)員。其職責(zé)是，負(fù)責(zé)病人隨訪管理，包括督促服藥、了解副反應(yīng)、健康教育等。按要求，張醫(yī)生跟病人1周應(yīng)見1次面，1個規(guī)范療程不少于26次。

    張乃森的“上線”叫劉逸飛，梧桐街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保醫(yī)生，二級督導(dǎo)員。他的職責(zé)是根據(jù)傳染病疫情網(wǎng)絡(luò)直報，將本轄區(qū)的結(jié)核病病人盡快分配給離得最近的三級督導(dǎo)員；隨機(jī)抽查轄區(qū)內(nèi)病人，一方面了解病人情況，另一方面也通過病人查詢?nèi)壎綄?dǎo)員的工作。

    “在桐鄉(xiāng)，我是結(jié)核病管理的‘老大’。”劉逸飛自豪地說，“我下面有28位三級督導(dǎo)員，去年一共管理130位結(jié)核病病人。這倆數(shù)，在桐鄉(xiāng)的二級督導(dǎo)員中，都是最多的。”

    劉逸飛也有“上線”，就是桐鄉(xiāng)市疾控中心結(jié)防科副科長姚曉英，一級督導(dǎo)員。主要負(fù)責(zé)全市結(jié)核病防止信息核對、分配任務(wù)、考核管理二級督導(dǎo)員等。在姚曉英的辦公室，記者查到章琴5個月來醫(yī)院確診、社區(qū)隨訪管理、定期復(fù)查的完整記錄。到3月8日，記錄顯示，章琴離6個月規(guī)范治療結(jié)束還有不到10天時間。

    “疾控負(fù)責(zé)統(tǒng)籌和各環(huán)節(jié)銜接、定點醫(yī)院負(fù)責(zé)確診治療、三級督導(dǎo)員負(fù)責(zé)隨訪管理。一旦發(fā)現(xiàn)病人，只要不出桐鄉(xiāng)，我們都能把他緊密管理起來。”姚曉英說。

    與桐鄉(xiāng)相鄰的海寧市也有同樣的結(jié)核病管理網(wǎng)絡(luò)。不同的是，海寧市在國家傳染病網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)基礎(chǔ)上，于去年11月又專門開發(fā)了市內(nèi)衛(wèi)生信息網(wǎng)，將肺結(jié)核（疑似）病人的轉(zhuǎn)診、追蹤，確診病人的督導(dǎo)、追蹤、**篩查等都納入網(wǎng)上管理。

    結(jié)防模式在探索中優(yōu)化

    海寧、桐鄉(xiāng)兩地是浙江省最早探索“三位一體”結(jié)防模式的縣（區(qū)）。海寧市疾控中心結(jié)防科科長俞麗娜介紹，該市的結(jié)核病管理模式有過多次調(diào)整。

    上世紀(jì)90年代，實行查、治、管一體化的歸口管理模式，病人發(fā)現(xiàn)、診斷、治療、隨訪管理均由衛(wèi)生防疫站承擔(dān)。90年代末，疾控機(jī)構(gòu)改革后，臨床治療由兩家綜合性醫(yī)院承擔(dān)，市疾控中心負(fù)責(zé)管理。“由于職責(zé)不清，特別是醫(yī)院過于追求經(jīng)濟(jì)收入等原因，導(dǎo)致70%的病人住院治療，經(jīng)濟(jì)困難的病人常常中斷治療或外遷，全市結(jié)核病發(fā)現(xiàn)率、治愈率較低。”俞麗娜說。

    自2002年開始，海寧市對結(jié)核病管理體系進(jìn)行改革，由市疾控中心承擔(dān)門診治療和管理，市人民醫(yī)院負(fù)責(zé)重癥病例住院治療，其他醫(yī)療單位負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診。該模式初期效果很好，病人發(fā)現(xiàn)率快速提升。但門診治療和住院治療單位之間扯皮的問題不斷暴露，特別是疾控中心門診治療技術(shù)力量薄弱的問題頗受詬病。

    2006年，海寧再次調(diào)整結(jié)防模式，撤銷市疾控中心門診治療職能，市人民醫(yī)院作為唯一定診單位，承擔(dān)全市結(jié)核病臨床門診和住院診療，市疾控中心負(fù)責(zé)管理，并將社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)納入防止體系，建立三級督導(dǎo)網(wǎng)絡(luò)，明確各自職責(zé)和要求。

    海寧市疾控中心主任吳方在防疫系統(tǒng)工作多年。他認(rèn)為，“三位一體”結(jié)防模式能有效利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，是醫(yī)衛(wèi)體制改革的必然結(jié)果。“執(zhí)業(yè)醫(yī)師法實施后，疾控中心的結(jié)防門診沒有行醫(yī)資質(zhì)，同時，公衛(wèi)醫(yī)師在結(jié)核病診療、并發(fā)癥與不良反應(yīng)處理上有局限，也存在醫(yī)療糾紛隱患。”

    “對綜合性醫(yī)院來說，結(jié)核病是小病種，會不會因為醫(yī)院不認(rèn)真而導(dǎo)致病人發(fā)現(xiàn)率下降？一開始我們比較擔(dān)心。”桐鄉(xiāng)市疾控中心主任錢一建說，實踐證明，通過定點醫(yī)院綜合目標(biāo)考核制度，結(jié)合傳染病網(wǎng)絡(luò)直報追蹤病人管理，以及轉(zhuǎn)診、補(bǔ)助等獎勵措施的實施，病人發(fā)現(xiàn)率指標(biāo)穩(wěn)步提升。以桐鄉(xiāng)為例，新涂陽病人發(fā)現(xiàn)率由幾年前的不到60%提高到目前的80%；病人轉(zhuǎn)診到位率從52.14%上升到2011年的98.21%；疑似病人平均追蹤到位率、確診病人平均督導(dǎo)率，也分別從45.68%、57.41%提高到88.10%、87.34%。“這些遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過省里給我們定的指標(biāo)。”

    織密結(jié)防網(wǎng)仍有難題待解

    截至2011年年底，浙江省90個縣（區(qū)）中已有69個實行了“三位一體”結(jié)核病防止模式。該省結(jié)防所所長王曉萌說，浙江省疾控中心與國內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)合作，對這項工作進(jìn)行了評估。評估顯示，結(jié)核病患者就醫(yī)路徑短，人均就診不到2所醫(yī)療機(jī)構(gòu)，減少了病情延誤；患者平均住院率為12%，較低；二線藥物平均使用率為21%，也比較低。

    “這些指標(biāo)顯示，結(jié)核病病人發(fā)現(xiàn)與治療均維持在較高水平。”王曉萌說。從疫情報告看，浙江省結(jié)核病疫情低于全國平均水平，報告發(fā)病率自2005年始呈逐年下降趨勢，2010年為69/10萬，2011年下降到59/10萬。

    評估還顯示，定點醫(yī)院在結(jié)核病診治中也存在一些問題，包括定點醫(yī)院建設(shè)**投入不足，公共衛(wèi)生補(bǔ)償機(jī)制不到位；結(jié)核病診治業(yè)務(wù)收入對醫(yī)院總收入貢獻(xiàn)很小，容易被邊緣化；結(jié)防門診醫(yī)務(wù)人員收入偏低，積極性不高等。此外，由于患者輔助檢查、輔助用藥較多，平均每位患者一個療程需承擔(dān)4086元，有37%的患者認(rèn)為疾病負(fù)擔(dān)較重，進(jìn)而影響到疫情的有效控制。為此，浙江省衛(wèi)生廳日前專門出臺規(guī)定，將肺結(jié)核病的輔助治療納入新農(nóng)合特殊病種大額門診支付范圍。

    流動結(jié)核病病人的管理難題也日漸顯現(xiàn)。錢一建說，目前流動人口結(jié)核病人已超過當(dāng)?shù)夭±倲?shù)的一半，如何減輕他們的醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)、提高依從性需要認(rèn)真研究。“病人如果一直在桐鄉(xiāng)治療，我們管理很有效，但治療期間病人由于各種原因返回原籍，其信息反饋不及時，后續(xù)治療效果就很難保證。