當(dāng)就診患者出現(xiàn)可能與冠心病有關(guān)的癥狀時(shí)，醫(yī)生經(jīng)常會(huì)想到兩個(gè)重要問題，一是患者癥狀真的與心肌缺血及潛在冠心病有關(guān)嗎？二是這類冠心病相關(guān)癥狀應(yīng)采取一般性內(nèi)科檢查還是介入性檢查？

    了解患者病史及體檢均有助指導(dǎo)初步診斷。若體檢結(jié)果存在疑問，則應(yīng)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖以明確患者是否存在主動(dòng)脈狹窄或肥厚性梗阻型心肌病，但多數(shù)時(shí)候患者的體檢結(jié)果正常，此時(shí)第一步應(yīng)進(jìn)行冠心病相關(guān)評(píng)估以明確上述問題的答案。

    針對(duì)這類情況，醫(yī)生有很多檢查方法，主要包括功能檢查（負(fù)荷心電圖或成像檢查）與組織檢測(cè)（心臟CT血管造影，CCTA），但兩類方法各有優(yōu)劣。CCTA可提供更直接的冠心病檢查結(jié)果，且陰性預(yù)測(cè)值較高，若患者冠脈存在嚴(yán)重且廣泛的狹窄，那問題的答案就非常明確了；當(dāng)患者冠脈存在中度狹窄時(shí)，醫(yī)生可確診冠心病但并不能斷定患者癥狀是否與冠心病相關(guān)；若患者冠脈存在鈣化情況，則造影結(jié)果會(huì)更加不明確。若患者表現(xiàn)出勞力性癥狀，則功能檢查更易發(fā)現(xiàn)此時(shí)的冠脈缺血，但有可能出現(xiàn)假陽性或假陰性結(jié)果。

    就初始檢查方法而言，PROMISE研究曾對(duì)功能檢查 vs. 組織檢查進(jìn)行過對(duì)比，對(duì)10000余例受試者隨訪25個(gè)月，結(jié)果顯示兩組患者的復(fù)合終點(diǎn)（死亡、心梗及ACS住院）發(fā)生率并無差異，因此CCTA并不優(yōu)于功能檢查，嚴(yán)格來說CCTA并未達(dá)到非劣效性標(biāo)準(zhǔn)，所以這類檢查可能導(dǎo)致患者的預(yù)后較差。鑒于CCTA在PROMISE中并未表現(xiàn)出優(yōu)越性，個(gè)人仍建議選擇功能檢查。

    當(dāng)患者仍可進(jìn)行充足運(yùn)動(dòng)或靜息心電圖提示潛在ST段改變，建議對(duì)其進(jìn)行運(yùn)動(dòng)心電圖檢查；若前兩種情況均不存在，則應(yīng)進(jìn)行負(fù)荷成像檢查。

    如何利用檢查結(jié)果解釋問題呢？如果檢查結(jié)果完全正常，則患者癥狀與冠心病無關(guān)，應(yīng)考慮其他疾病。若檢查結(jié)果為陽性，可與患者討論是否需進(jìn)行介入性檢查，以評(píng)估冠心病類型，例如左主干或嚴(yán)重的左前降支近端三支病變。對(duì)于檢查結(jié)果為陽性但并不明顯的患者，多數(shù)數(shù)據(jù)表明保守治療（評(píng)估抗心絞痛治療反應(yīng)）及積極風(fēng)險(xiǎn)因素管理的效果與血運(yùn)重建是相似的，因此需與患者進(jìn)行討論以選擇有創(chuàng)或無創(chuàng)管理方法。