最近，廉價藥消失問題又成了社會關(guān)注的焦點。廉價藥為什么會消失？一盒藥到底多少錢合適？醫(yī)該如何切實降低患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)？***國家醫(yī)改專家咨詢委員會委員劉國恩教授給出了他的觀點。

    我們經(jīng)常看到這樣的現(xiàn)象：一盒價格只有幾元的藥醫(yī)院里買不到，最終患者在“黃牛”那里買到了，而且是花了大價錢。你以為這是藥企、藥店、醫(yī)院圖利的結(jié)果嗎？你以為這是“黃牛”黑心造成的嗎？

    廉價藥消失的主要原因在劉國恩看來是還是**干預(yù)不當(dāng)。劉國恩認(rèn)為，廉價藥退出市場是因為沒有的競爭力。有兩方面的因素影響了廉價藥的市場競爭力。

    第一是社會發(fā)展因素。許多廉價藥品早年研發(fā)出來，在市場使用很多年。隨著新產(chǎn)品問世、醫(yī)療服務(wù)的進(jìn)步，以及人們對藥品品質(zhì)、效果質(zhì)量要求的提升，這些藥品在市場上的競爭力越來越小，先前的價格優(yōu)勢也不再明顯。退市的一些藥品替代性比較強，且藥品本身效果不太好、副作用較大，藥品本身失去了市場競爭力，企業(yè)難以維持正常經(jīng)營，導(dǎo)致其退出歷史舞臺。幾十年前，藥品耗材、人工等各項公司運行成本都很低，企業(yè)尚可生存，但在當(dāng)下新的經(jīng)濟(jì)發(fā)展階段，仍然保持低價，企業(yè)很難生存下去，所以退出市場、退出歷史舞臺是遲早要面對的、必然的問題。這是市場行為，也是合理的。事實上，任何產(chǎn)品、服務(wù)的品質(zhì)和價格都會隨著社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展而提高。作為患者，也不應(yīng)該期待幾十年前的藥品價格水平維持不變，這是不合理的期望。

    其次是政策因素。**有關(guān)部門過去長時間直接干預(yù)藥品的零售價格。國家發(fā)改委定價是把成本作為定價基礎(chǔ)，而成本考量基于較早的信息，對這些藥品繼續(xù)生產(chǎn)和消瘦所面臨的新的狀況很少考慮。在這期間，生產(chǎn)藥品的投入要素漲了許多倍，如工藝、原料、設(shè)備、人工等，而價格調(diào)整很多年進(jìn)行一次，沒能及時反應(yīng)投入成本的上升，低價藥品陷入僵局。國營企業(yè)尚可以靠國家支持、其他藥品的補貼生存，但是一些民營企業(yè)已經(jīng)很難再支撐企業(yè)正常的流通運轉(zhuǎn)。**的過多干預(yù)只能使市場本身的價格作用機制失靈。

    比如，很多地方在藥品招標(biāo)采購中用各種措施讓藥企降低價格。本意是希望通過一個公開透明的平臺讓藥品的質(zhì)量和價格進(jìn)行比拼，遴選出價廉物美的藥品，但是在實際操作過程中如果對藥品質(zhì)量和效果的衡量、把控不到位，會使一些品質(zhì)高、效果好的藥品出局。藥品質(zhì)量和效果的衡量非常復(fù)雜、很難精確，**在價格比較上進(jìn)行重點管理很難完成。一般可能只能根據(jù)以往臨床的一些相關(guān)資料獲得的平均效果來判斷，這是很粗略的。而且負(fù)責(zé)評判的專家精力和人手有限，獲得非常科學(xué)的結(jié)果是一個巨大的挑戰(zhàn)。因此，**想在價格比較上進(jìn)行統(tǒng)一重點管理，是很難完成的。

    目前，國家已經(jīng)放開藥品定價的管制，那就應(yīng)該讓市場在藥品價格形成中發(fā)揮主導(dǎo)作用，**只進(jìn)行監(jiān)督，或者在最高限價上做一些管理，只要藥品價格不要高得離譜就行?；颊咴敢饣ǜ邇r從“黃牛”那里買廉價藥就說明廉價藥還是有市場的。放開廉價藥價格限制，因為有市場，廉價藥價格可以慢慢回升，就會**多家廠商生產(chǎn)，同時可以促進(jìn)產(chǎn)品間的競爭。

    但是，我們看到的是放開藥品最高限價之后，廉價藥的價格和生產(chǎn)還沒有回升。針對這個問題，劉國恩說，當(dāng)價格管制放開后可能會讓生產(chǎn)逐步提高到合理的程度。但未來長時間內(nèi)能否正常生產(chǎn)，取決于多個因素的比較，主要看產(chǎn)品的競爭能力強不強。

    此外，劉國恩認(rèn)為我國醫(yī)保的支付手段沒有到位。目前我國的醫(yī)保沒有提供給大夫一種正面的激勵機制，我們重視的不是服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)的效果，在這樣的制度下，醫(yī)生不愿意開廉價藥處方也會導(dǎo)致其退出市場。如果**把干預(yù)轉(zhuǎn)移到治療疾病的綜合效果上，大夫就有動力積極性去識別處方最價廉物美的藥品，來獲得自己的利益，因為節(jié)約的錢他自己可以獲得。這說明我們相關(guān)支付政策存在著扭曲的激勵機制。這是我們政策、改革應(yīng)該去解決，也可以解決的。

    因此，應(yīng)對廉價藥消失的問題，**應(yīng)該放開價格管制，加大醫(yī)保支付的力度，使藥品流通回到有效的市場競爭狀態(tài)。另一方面，一定要讓醫(yī)生有動力去識別價廉物美的藥品。

    劉國恩說，醫(yī)生需要接受長期高等教育和專業(yè)訓(xùn)練，并提供存在高度風(fēng)險的醫(yī)療服務(wù)。目前的行政事業(yè)單位工資管理很難體現(xiàn)其合理收入，制度缺陷必然導(dǎo)致其他補償渠道，以藥養(yǎng)醫(yī)即是其中主要形式之一，藥品流通費用的相當(dāng)一部分充當(dāng)了這個角色。

    要解決好這個問題，必須有更好的制度安排。比如，像發(fā)達(dá)國家那樣，鼓勵醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，通過發(fā)展廣闊的社區(qū)診所服務(wù)平臺，醫(yī)保支付改革跟進(jìn)，既可以為老百姓提供方便的全科服務(wù)，又可顯著提高醫(yī)生的正常收入。藥品流通就變成一個越來越透明的體系，自然逐漸發(fā)展進(jìn)入到合理、微利的時代。

    針對以上問題，劉國恩對當(dāng)前醫(yī)改兩個個方面的建議：

    首先，醫(yī)保支付手段應(yīng)更多放在具有正向激勵的服務(wù)包上，即**把干預(yù)的重點逐步從干預(yù)包括藥品在內(nèi)的投入要素，如耗材、器械、藥品設(shè)備的使用等，后移到醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果上，甚至是人群健康的層面，把投入要素微觀層面的管理更多地留給服務(wù)提供主體。比如醫(yī)保可按疾病種類、治療情況進(jìn)行支付，根據(jù)大夫提供的服務(wù)治療效果來加大支付力度，調(diào)動醫(yī)患雙方積極性，去尋求盡可能把病治好而耗資少的方法，這樣醫(yī)生在可選的藥品范圍內(nèi)會更有動力去使用價廉物美的藥品。這種政策也可能會有一些問題，但相較于注重前端，問題要小得多。

    其次，讓上游下游的醫(yī)療服務(wù)有機結(jié)合起來。讓廣大醫(yī)生能走出大醫(yī)院這個象牙塔，親手織起便民醫(yī)療的社會診所網(wǎng)絡(luò)，讓感冒、發(fā)燒、拉肚子等一般性普通疾病，不用跑大醫(yī)院就可以在自己的社區(qū)獲得方便放心的服務(wù)。醫(yī)院人太多并不是住院病人、急癥病人多，而是常規(guī)門診病人太多。在發(fā)達(dá)國家，人們都會第一時間去周邊診所先看病，而不是首先找大醫(yī)院。我們國人這種凡病就跑大醫(yī)院的行為和意識主要還是制度所致。

    從目前來看，各地還在進(jìn)行的**主導(dǎo)的藥品集中招標(biāo)采購，沒有調(diào)動、發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)主體正向的能動性、積極性，所以效果欠佳，問題非常多。劉國恩認(rèn)為，這是過渡性的暫時措施，不應(yīng)再作為國家醫(yī)改政策的重點，更不應(yīng)成為地方**長期實施的手段。劉國恩建議，醫(yī)改的重點應(yīng)該從前端投入要素層面后移動到后端醫(yī)療服務(wù)的效果產(chǎn)出層面。如果重點放在前端，很難協(xié)調(diào)醫(yī)患利益，二者是對立的關(guān)系；放在后端，就會更好地協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者的利益，這是關(guān)鍵所在。