臨床上單一疾病不是最難的，難的往往是各種疾病**在一位患者身上。在內分泌科，甲亢性心臟病合并心力衰竭就是一個典型例子。

    分享以下這幾條臨床心得，希望對你有所幫助。

    1. 先明確甲亢性心臟病合并心力衰竭

    就像給犯人懲罰，得先給他定罪才行，不能冤枉了好人。

    在啟動抗甲亢性心臟病合并心力衰竭治療之前，需明確甲亢性心臟病診斷是否成立，并排除其他心臟病，但需注意可以同時合并其他疾病的可能。

    2. 選擇何種 β 受體阻滯劑

    研究證實，在眾多 β 受體阻滯劑中，普奈洛爾具有阻斷 T4 向 T3 轉換的作用，又能對抗兒茶酚胺的作用，從而迅速緩解甲狀腺功能亢進的心動過速、眼瞼痙攣、震顫、焦慮等癥狀，這些作用**最強。

    阿替洛爾和美托洛爾也可輕度降低 T3 水平，但一般不作為甲狀腺功能亢進的長期和單獨用藥。

    3. **使用的爭議

    少數(shù)人及少數(shù)教材（八年制內科學教材第 1 版第 952 頁）把普奈洛爾的使用列為甲亢性心臟病治療的禁忌，但遺憾的時并未說明禁忌使用普奈洛爾的具體原因。

    該觀點可能是基于以下幾點考慮：

    一是普遍不主張急性心力衰竭發(fā)作時使用普奈洛爾；二是普奈洛爾可能誘發(fā)或加重甲亢性心臟病發(fā)生急性心力衰竭。

    但大多數(shù)學者及大多數(shù)教材及專著都主張甲亢性心臟病在甲亢合并心力衰竭時都可恰當應用。

    原因在于，收縮性心衰時腎上腺素能受體通路的持續(xù)、過度激活對心臟有害。衰竭的心臟去甲腎上腺素的濃度足以產生心肌細胞的損傷，且慢性腎上腺素能系統(tǒng)的激活介導心肌重構，而心肌重構是心衰發(fā)生發(fā)展的主要病理生理機制，這是應用 β 阻滯劑治療慢性心衰的基礎。

    主要原因是普奈洛爾可阻斷兒茶酚胺樣作用，減輕甲狀腺素對心臟的毒性作用，另外，普奈洛爾還可抑制 T4 向 T3 轉換，對于控制心律起到較好的作用。

    臨床試驗表明，雖然**治療初期對心功能有明顯抑制作用，LVEF 降低。但如果從小劑量開始用，逐漸增加劑量，則抑制作用不明顯，且長期治療 （>3 個月） 則均能改善心功能，LVEF 增加。治療 4-12 個月，能降低心室肌重量和容量，改善心室形狀，提示心肌重構延緩或逆轉。

    因此，應該打消甲亢合并心衰時禁忌使用普奈洛爾的觀念。

    4. 如何處理甲亢合并充血性心力衰竭

    （1）總得來說，甲亢合并心力衰竭的治療，糾正的難度加大，在普奈洛爾使用的問題上，甲亢合并心力衰竭需要謹慎使用，但并非禁忌。

    （2）在心力衰竭急性發(fā)作時，權衡利弊，如急需使用普奈洛爾，需先用或者同時使用洋地黃制劑控制急性心力衰竭。

    （3）甲亢性心臟病合并心力衰竭時，對***的敏感性降低，使用時可適當增加劑量而不是減量（中國甲狀腺疾病診治指南）。

    5. 碘 131 治療

    在心力衰竭得到控制后，盡早控制甲亢，建議使用碘 131 治療，不建議長期使用抗甲亢藥物治療。