2013年11月14日在線(xiàn)發(fā)表于《Hepatology》的一項(xiàng)多中心、非盲、隨機(jī)對(duì)照研究顯示：對(duì)于替比夫定治療24周時(shí)病毒學(xué)應(yīng)答不佳的慢乙肝患者，建議調(diào)整治療方案。加用阿德福韋治療可使患者受益于累積的抗病毒效應(yīng)和低耐藥性，而無(wú)增加的副作用。該研究由我國(guó)南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院肝病中心聯(lián)合國(guó)內(nèi)24家肝病中心開(kāi)展。
 

    研究設(shè)計(jì)

    606名HBeAg陽(yáng)性，初服核苷（酸）類(lèi)藥物的慢乙肝患者被隨機(jī)分為優(yōu)化治療組（OPTIMIZE）和單藥治療組（MONO）。OPTIMIZE組患者首先替比夫定治療24周，隨后HBVDNA≥300拷貝/ml的病毒學(xué)反應(yīng)不佳患者從24周開(kāi)始接受替比夫定加阿德福韋治療至104周，而早期病毒學(xué)應(yīng)答患者則繼續(xù)單用替比夫定治療。MONO組患者只接受替比夫定治療。若替比夫定單藥治療患者發(fā)生了病毒學(xué)突破，則加用阿德福韋治療。
 

    研究結(jié)果

    OPTIMIZE組68％（204/300）患者因病毒學(xué)應(yīng)答不佳而加用阿德福韋。24周病毒學(xué)應(yīng)答不佳患者，加用阿德福韋治療至104周時(shí)，累積抗病毒效應(yīng)為71.1％患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答，只有0.5％患者發(fā)生基因型耐藥。而MONO組只有46.6％的患者獲得病毒學(xué)應(yīng)答，37.8％患者發(fā)生基因型耐藥性。104周時(shí)OPTIMIZE組比單藥組有更多患者（76.7％vs61.2％）達(dá)到HBVDNA<300拷貝/ml，且耐藥更少（2.7％vs25.8％）。OPTIMIZE組和MONO組的HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率和ALT復(fù)常率分別為23.7％vs22.1％和80.7％vs79.2％。
 

    結(jié)論

    對(duì)于替比夫定治療24周后無(wú)早期病毒學(xué)應(yīng)答的慢乙肝患者，加用阿德福韋的優(yōu)化治療方案可顯著提高抗病毒療效，且2年內(nèi)具有良好的用藥安全性。基于“路線(xiàn)圖概念”的阿德福韋和替比夫定聯(lián)合應(yīng)用治療方案，為亞太地區(qū)慢乙肝患者抗病毒治療效果的優(yōu)化帶來(lái)新的希望?；诼肪€(xiàn)圖概念的優(yōu)化方案能否提高病毒學(xué)應(yīng)答不佳的慢乙肝患者的臨床療效目前尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

    研究背景

    目前國(guó)際指南主要推薦恩替卡韋和替諾福韋作為慢乙肝第一線(xiàn)治療用藥，但由于經(jīng)濟(jì)成本和替諾福韋的使用批準(zhǔn)問(wèn)題，多數(shù)亞太地區(qū)慢乙肝患者難以接受第一線(xiàn)的抗病毒治療。而低基因屏障藥物的廣泛使用，造成病毒學(xué)應(yīng)答不佳并產(chǎn)生耐藥。為更好地管理亞太地區(qū)的低基因屏障藥物的抗病毒治療，需對(duì)這些病毒學(xué)應(yīng)答不佳患者的優(yōu)化治療方案進(jìn)行探索性研究。

    2007年提出的“路線(xiàn)圖概念”，主要是指患者在使用初始藥物治療24周后病毒學(xué)應(yīng)答不佳時(shí)應(yīng)換用更有效的藥物，或加用第二種與初始藥物無(wú)交叉耐藥性的藥物。由于臨床試驗(yàn)樣本量有限，“路線(xiàn)圖概念”一直未在任何前瞻性、嚴(yán)格對(duì)照、有足夠樣本量的隨機(jī)研究中得到證實(shí)。本研究旨在評(píng)價(jià)病毒學(xué)應(yīng)答不佳患者在替比夫定治療的基礎(chǔ)上加用阿德福韋的“路線(xiàn)圖方案”的有效性和安全性，并與核苷（酸）初治HBeAg陽(yáng)性慢乙肝患者替比夫定單藥治療的病毒學(xué)應(yīng)答相比較。

    研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于病毒學(xué)應(yīng)答不佳患者，加上阿德福韋不僅能防止產(chǎn)生耐藥性，還能增加抗病毒效力。加用阿德福韋后，抗病毒效力的提高并沒(méi)有發(fā)生較高的血清學(xué)轉(zhuǎn)換，表明在發(fā)生血清學(xué)轉(zhuǎn)換前，實(shí)現(xiàn)早期和完全病毒抑制的重要性。替比夫定和阿德福韋聯(lián)合治療的安全性令人滿(mǎn)意。但10mg阿德福韋不是抑制病毒**的理想劑量，強(qiáng)化替諾福韋可能獲得更好的療效。對(duì)于初治慢乙肝患者，第一線(xiàn)推薦的恩替卡韋和替諾福韋治療方案為首選。而對(duì)于已經(jīng)接受低基因屏障藥物治療的患者，基于“路線(xiàn)圖概念”的優(yōu)化方案要大大優(yōu)于單藥治療方案。