病歷簡(jiǎn)介
      患者女性，41歲，于2009年9月首次就診，主訴“胃癌術(shù)后1月，擬行輔助化療”。
外院治療
      患者于2009年8月感中上腹不適，不伴惡心、嘔吐、腹痛、腹脹及黑便，體重下降不明顯。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院胃鏡檢查示胃小彎潰瘍，病理示腺癌伴印戒細(xì)胞浸 潤(rùn)。外院腹部CT示肝門(mén)及腹膜后多發(fā)小淋巴結(jié)，但患者未能接受充分的術(shù)前分期檢查及多學(xué)科討論，于2009年8月全麻下接受遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腫瘤位 于賁門(mén)下方2 cm體后壁小彎側(cè)，未侵及漿膜及食管下段，胃左、肝總、腹腔動(dòng)脈周?chē)捌?dòng)脈旁見(jiàn)多發(fā)腫大淋巴結(jié)，未見(jiàn)腹腔內(nèi)播散及腹水。術(shù)后病理示：胃小彎側(cè)潰瘍型低分 化腺癌合并印戒細(xì)胞癌，浸潤(rùn)胃壁全層達(dá)漿膜脂肪組織內(nèi)，胃壁淋巴管中見(jiàn)印戒細(xì)胞癌栓，切緣陰性；胃小彎、胃大彎及11組淋巴轉(zhuǎn)移性印戒細(xì)胞癌（共 38/48枚）。
我院診斷
       入院后完善基線(xiàn)檢查：①病理會(huì)診補(bǔ)充，勞倫（Lauren）分型為彌漫型；②腹盆腔CT（2009年9月）：雙側(cè)附件密度不均，右側(cè)附件可見(jiàn)囊性結(jié)節(jié)，19 mm×18 mm，腸系膜間密度增大，腹主動(dòng)脈旁見(jiàn)多發(fā)小淋巴結(jié)，肝脾周及盆腔可見(jiàn)少量腹水（B12版圖5）；③頸部B超示左頸根部至鎖骨上多發(fā)低回聲及靶環(huán)狀淋巴結(jié)，最大呈靶環(huán)狀，1.2 cm×0.5 cm；④婦科檢查未見(jiàn)異常，無(wú)法明確右附件結(jié)節(jié)性質(zhì)，建議月經(jīng)停止后，復(fù)查盆腔CT；⑤腫瘤標(biāo)志物：CA72-4為26.02 IU/ml（正常范圍0～6.7 IU/ml），CA125為56.71 IU/ml（0～35 IU/ml），余正常（腫瘤標(biāo)志物變化詳見(jiàn)圖1）。患者入院診斷為“胃低分化腺癌并印戒細(xì)胞癌術(shù)后，pT3N3M0（Ⅳ期），腹膜后左鎖骨上淋巴結(jié)及右卵巢轉(zhuǎn)移待除外”。
        腹腔灌注：該患者為1例年輕女性低分化腺癌伴印戒細(xì)胞癌患者，當(dāng)時(shí)按照第6版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AJCC）分期，判定患者是腹膜播散轉(zhuǎn)移及卵巢轉(zhuǎn)移高危人群，故給予腹腔溫鹽水灌注行脫落細(xì)胞學(xué)檢查，未見(jiàn)異形細(xì)胞，腹水腫瘤標(biāo)志物正常。為減少腹腔復(fù)發(fā)機(jī)會(huì)，于 2009年9月兩次給予患者順鉑60 mg及氟脲苷1.0 g腹腔內(nèi)灌注。
       一線(xiàn)治療：考慮到患者分期較晚，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，擬行兩聯(lián)藥物全身化療，但患者消化道反應(yīng)Ⅲ度，體重下降Ⅱ度，對(duì)化療耐受性較差，故于2009年9月起行替吉奧單藥化療7個(gè)周期，期間患者食欲及體能狀況改善，體重增加，CA72-4先下降，后緩慢上升，4月升高較明顯。正電子發(fā)射體層攝影（PET）-CT檢查示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)代謝活躍，結(jié)合病史考慮轉(zhuǎn)移，右附件囊腫，盆腔少量積液，病情進(jìn)展。
       二線(xiàn)治療：因患者既往對(duì)化療耐受性差，給予紫杉醇（白蛋白結(jié)合型）100 mg治療。6周后復(fù)查胸部CT示鎖骨上及縱隔淋巴結(jié)縮小，評(píng)估療效為疾病穩(wěn)定（SD），見(jiàn)圖2～3。患者治療期間的不良反應(yīng)為脫發(fā)（Ⅱ度）和粒細(xì)胞減少（Ⅰ度），繼續(xù)給予化療4周后因個(gè)人原因暫停治療。
       三線(xiàn)治療：1個(gè)月后患者自行捫及左鎖骨上結(jié)節(jié)，直徑約1～3 cm，融合成團(tuán)，無(wú)壓痛。患者感腹脹、頭暈、惡心、頸部酸痛及乏力，伴**性干咳。復(fù)查胸腹盆腔CT示雙鎖骨上、縱隔及雙肺門(mén)多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、盆腔轉(zhuǎn)移、雙側(cè)胸腔積液、腹腔積液。熒光原位雜交（FISH）檢測(cè)人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）表達(dá)陽(yáng)性。患者有大量胸腹水，盆腔轉(zhuǎn)移病灶達(dá)11 cm，腫瘤負(fù)荷較大，卡氏體能狀態(tài)評(píng)分（KPS）為70分，鑒于三線(xiàn)治療單純采用化療的有效率低，故選用曲妥珠單抗+伊立替康方案治療。神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)陽(yáng)性體征，但頭顱磁共振成像（MRI）檢查示左小腦轉(zhuǎn)移灶（1.4 cm×0.8 cm），小腦蚓部及左側(cè)小腦腦溝高強(qiáng)化，腦膜轉(zhuǎn)移。