【ppt】三甲醫(yī)院ICU抗生素思辨_PPT課件 - 醫(yī)學(xué)資源下載
資源作者：張杰文
資源分類：醫(yī)學(xué) -
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上傳日期：2013-07-09 10:41:30

三級醫(yī)院ICU 抗生素思辨 解讀衛(wèi)計委管理辦法 講課綱要 微生物與人類比較 人不是發(fā)明抗生素，而是發(fā)現(xiàn) 遺傳分析顯示：20億年前細(xì)菌產(chǎn)生 β內(nèi)酰胺類 和β內(nèi)酰胺酶 耐藥性產(chǎn)生不依靠抗生素，但是存在選擇壓力 限制抗生素目的不是阻止耐藥性，而是阻止耐藥的傳播（直到有辦法） 抗生素效用：珍貴的、有限的 院內(nèi)獲得性肺炎死亡因素 感染性休克從低血壓到有效抗生素使用的生存比例 復(fù)雜：病毒 、細(xì)菌、真菌、支原體、衣原體、立克次體、螺旋體、寄生蟲 ICU患者IFI的高危因素主要包括1：（1）ICU患者病情危重且復(fù)雜；（2）侵入性監(jiān)測與治療手段的廣泛應(yīng)用；（3）應(yīng)用廣譜抗菌藥物；（4）常合并糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腫瘤等基礎(chǔ)疾??；（5）類固醇激素與免疫抑制劑在臨床上的廣泛應(yīng)用；（6）器官移植的廣泛開展；（7）腫瘤化療/放療、HIV感染等導(dǎo)致患者免疫功能低下；（8）隨著ICU診治水平的不斷提高，使重癥患者生存時間與住ICU的時間延長。 臨床表現(xiàn)：不典型化 胸部影像學(xué)：不典型化 所有的vap是經(jīng)驗用藥，確定致病菌困難 必須強制使用廣譜甚至聯(lián)合使用 降階梯治療得到了廣泛認(rèn)同 所有的（12個）專家對ATS的指南說不，因為每個地方的細(xì)菌不一樣，耐藥也不一樣 VAP的病原菌多種，根據(jù)醫(yī)院、病房、病人種類 講課綱要 IDSA 2008年的號召 一個耐藥菌公共政策 人類從來沒有真正戰(zhàn)勝耐藥 確實可行的辦法： 持續(xù)研發(fā)新藥(投入大，越來越少) 免疫調(diào)節(jié) 疫苗 診斷技術(shù) 抗生素管理（多種方法，農(nóng)業(yè)，獸藥） 國內(nèi)和國際的合作監(jiān)管 Nobel prize winner Dr.Joshua Leaderberg The future of humanity and microbes will likely evolve as …episodes of our wits versus their genes. IDSA 2007 抗生素管理指南1—1 主動的干預(yù)策略：1988、1997、2007，執(zhí)行效果不佳 不恰當(dāng)?shù)目股?篩選耐藥 醫(yī)院組成抗生素指導(dǎo)團(tuán)隊：用前評估，用后反饋 核心專家：感染科醫(yī)生（組長）、臨床藥師 其他專家：微生物、信息工程師、感染控制、流行病學(xué) 抗生素干預(yù)計劃納入醫(yī)療質(zhì)量控制和用藥安全保障工作中 處方限定，資格核準(zhǔn) 第一個作用：聯(lián)合使用 抗生素管理策略 和 感染控制策略 可以治病，并可減少耐藥菌傳播 第二個作用：不影響治療，減少費用 適用于所有在院病人（社區(qū)缺少數(shù)據(jù)） 減少22%～36%抗生素使用 IDSA 2007 抗生素管理指南—2 一家教學(xué)醫(yī)院： 小組提供咨詢 127位干預(yù)病人，主治醫(yī)師采用了85%的建議 一家社區(qū)醫(yī)院： 小組提供審核（部分審核） 小組每周三天審核重點病人：多種、長期、高價 主治醫(yī)師采用了69%的建議 小組會診單：不正規(guī)，出院后丟棄 兩家醫(yī)院：抗生素使用量下降 IDSA 2007 抗生素管理指南—3 文獻(xiàn)報道： 發(fā)生難辨梭狀芽孢桿菌爆發(fā)后，限制用藥，嚴(yán)格控制克林霉素使用，迅速停息了爆發(fā) 審批權(quán)問題 住院總審批：藥物使用率沒有降低 干預(yù)小組審批：全部改善（合理、效果、費用） IDSA 2007 抗生素管理指南—4 嚴(yán)格限制/抗生素輪替：Rahal研究 目標(biāo)：耐三代頭孢克雷伯流行 措施：限制頭孢（小組審批） 結(jié)果：1.全院頭孢下降80%。2.該細(xì)菌發(fā)病率降低44%。3.亞胺培南增加141%。4.耐亞胺培南綠膿桿菌發(fā)病率增加68%。 結(jié)論：按下葫蘆浮起瓢！ 提示：備用藥物更多，長遠(yuǎn)影響不知道 IDSA 2007 抗生素管理指南—5 必要的補充 1.教育：圍手術(shù)：先被動教育11%-18% 申請單17%-78% 2.落實指南和臨床路徑：結(jié)合本單位實施，向臨床反饋 3.抗生素輪替：無充分證據(jù)說明可減少耐藥；重新用，耐 藥性迅速表達(dá) 4.抗生素使用申請單 5.聯(lián)合用藥：不能預(yù)防耐藥；推薦用于多重耐藥菌 6.降階梯治療：根據(jù)病原菌調(diào)整(降) 7.給藥劑量:藥動學(xué)、藥效學(xué) 8.序貫治療：生物利用度（氟喹諾酮、甲硝唑、復(fù)方新諾明、克林霉素、氟康唑、伏立康唑） IDSA 2007 抗生素管理指南—6 計算機(jī)決策系統(tǒng)：計算Ccr，整合萬古霉素指南，發(fā)現(xiàn)肺炎，藥物相互作用… … 微生物室：技術(shù)的改進(jìn)，服務(wù)臨床 IDSA 2007 抗生素管理指南—7 未來研究方向（選摘6/14） 抗生素輪替效果？那些藥物可以進(jìn)入？循環(huán)周期？順序？ 抗生素審批制度對耐藥性的長遠(yuǎn)影響？ 不同抗生素附加損害：哪些需要干預(yù)？ 快速鑒別：病毒？細(xì)菌？ Bad Bugs,No Drugs：加快新藥研究(替加環(huán)素) 制藥企業(yè)對處方影響：如何消除？ 講課綱要 中國 衛(wèi)計委 抗菌藥物管理辦法—1 衛(wèi)計委負(fù)責(zé)全國抗生素管理 抗生素分三級，醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人是第一負(fù)責(zé)人 抗生素管理組：醫(yī)務(wù)、藥學(xué)、感染、微生物、護(hù)理、院感 任務(wù)：貫徹… 制定…監(jiān)測…培訓(xùn)…宣傳…考核 院感科技術(shù)指導(dǎo)，臨床藥師，微生物 中國 衛(wèi)計委 抗菌藥物管理辦法—2 清退和更換的12個月內(nèi)不得重新進(jìn)入 特殊使用級（三線）要求高級職稱：感染科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)、微生物、臨床藥師 對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥菌超過75%的抗菌藥物，暫停！ 對科室和醫(yī)務(wù)人員抗生素使用量排名公示；批評教育！ 異常情況處理：用量異常增長、半年內(nèi)始終居前 目前《抗菌藥物臨床管理辦法》對三級醫(yī)院ICU 沒有限制，沒有指導(dǎo) 沒有實際價值 行業(yè)自律 降階梯治療是可靠的 關(guān)鍵在于及時停藥 摒棄中國特色，與國際接軌 看衛(wèi)計委還不如看看國外的指南 講課綱要 理想查房1—培訓(xùn)體系建立 讓喜歡學(xué)習(xí)和教學(xué)的醫(yī)生得到獎勵： 授課學(xué)時獎勵 微生物科室：向所有科室開放，重點科室外派 感染科：向重點科室派人 臨床藥學(xué)：向重點科室派人 醫(yī)院層面：對ICU不限于法規(guī)的宣講，應(yīng)以典型病例和疑難病例討論為主 學(xué)術(shù)派：民主的氛圍，不搞中國特色 理想查房2—思辨的過程 抗感染是ICU的核心問題 經(jīng)驗性治療建立在假定上面—每個人看法不一 理想查房3—查房的參與者 ICU主治醫(yī)師主導(dǎo) ：經(jīng)驗豐富的主任輔助，不武斷 微生物檢驗師：正確留取標(biāo)本，藥敏的解讀，理性對待ICU的質(zhì)疑 臨床藥師：靶器官藥物濃度 護(hù)士：情況的反饋 停藥：果斷 理想查房4—院感問題 25％的醫(yī)院感染發(fā)生在重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU） 強化ICU接觸隔離不能降低院感？最新文獻(xiàn)支持 2008年美國：醫(yī)保中心拒付院感再次入院費用 導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染 導(dǎo)管相關(guān)血流感染 手術(shù)部位感染 媒體興趣引發(fā)巨大影響： 消費者權(quán)益保護(hù)團(tuán)體 立法機(jī)構(gòu) 評審機(jī)構(gòu) 講課綱要 結(jié)論 選擇壓力 衛(wèi)計委管理辦法對ICU沒有影響 建議衛(wèi)計委學(xué)習(xí)IDSA 行業(yè)自律，如何提高治療效果，謹(jǐn)慎選擇抗生素

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