低劑量普通肝素不增加擇期PCI術后血栓事件

 

　　目前歐美國家指南推薦：UFH初始負荷量70～100 U/kg，根據ACT監(jiān)測結果追加劑量；單次給予100 U/kg，不監(jiān)測。ISAR REACT 3試驗顯示，PCI術中UFH （140 U/kg）臨床凈獲益堪比比伐盧定，但出血風險更高。ISAR REACT 3A試驗進一步比較UFH （100～140 U/kg）的療效與安全性，入選2505例接受氯吡格雷且心肌標志物陰性的PCI患者，術中UFH負荷劑量為100 U/kg（低劑量組），無監(jiān)測和劑量調整。與ISAR REACT 3研究中高劑量UFH（140 U/kg）的比較結果顯示，低劑量組30天死亡、MI、靶血管急診血運重建和嚴重出血復合終點發(fā)生率顯著減少，主要歸于嚴重出血減少。低劑量UFH與ISAR REACT 3試驗中比伐盧定的臨床結果相似。因此研究提示，減少PCI術中UFH用量簡便安全，既可降低PCI術后出血風險，又不增加缺血事件，有可能影響我國的臨床實踐。

 

　　PCI/支架植入房顫合并ACS的抗栓策略PCI圍手術期暫?？诜鼓幬?“有講究”

 

　　既往認為，PCI術前應停用華法林，使圍手術期INR低于1.5～1.8。指南建議，血栓栓塞風險高者中斷口服抗凝期間應用UFH或低分子肝素（LMWH）進行橋接治療。另一策略是調整華法林劑量達圍手術期INR靶值 1.5～2.0，對預防整形外科手術腦卒中安全有效，但較低INR水平預防PCI或房顫相關腦卒中的效果有限。

 

　　傳統藥物是UFH，近期也采用LMWH或直接凝血酶抑制劑。研究顯示，PCI期間采用不中斷華法林策略替代肝素橋接治療安全可行，可很好平衡出血和血栓并發(fā)癥。另有研究納入530例經股動脈行球囊擴張患者，圍手術期華法林治療性抗凝（INR2.1～4.8）的事件率最低，且不增加出血。PCI圍手術期不中斷華法林的優(yōu)勢：中斷華法林常使INR波動較大，延長橋接治療時間；重新給藥時由于蛋白C和蛋白S抑制造成短暫促栓狀態(tài)。臨床往往過于強調不中斷口服抗凝造成的致命性出血，實際上華法林的抗凝效應可被激活的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅹ或新鮮冰凍血漿迅速逆轉。

 

　　目前認為，不中斷口服抗凝藥物替代橋接治療的簡化策略對血栓栓塞高危患者或更為適用。但對于血管穿孔風險較高的PCI術（如CTO病變），建議中斷口服抗凝治療。如采用不中斷口服抗凝治療策略，建議選擇橈動脈穿刺途徑。在擇期或非急診手術患者，口服治療性抗凝（INR2～3）無需加用UFH。無論INR水平，STEMI患者均應接受中等劑量UFH（30～50 U/kg）。

 

　　口服抗凝治療房顫患者：PCI/支架植入抗栓治療專家共識

 

　　擇期PCI   （1）避免使用DES或限于下述臨床和解剖情況：長病變、小血管、糖尿病等。房顫合并穩(wěn)定性冠心病患者植入BMS后采用三聯抗栓（口服抗凝藥物+阿司匹林+氯吡格雷）1個月，植入DES后聯合用藥時間應延長（雷帕霉素支架至少3個月，紫杉醇支架至少6個月），之后根據個體患者的出血和血栓風險長期口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個月，可加用胃黏膜保護劑PPI、H2受體拮抗劑或抗酸劑（Ⅱa/B）。（2）口服抗凝治療者存在中高危血栓栓塞風險時，優(yōu)選不中斷口服抗凝治療策略，將橈動脈作為首選穿刺部位，即使在INR2～3的治療性抗凝期間（Ⅱa/C）。（3）血栓栓塞高危患者如因手術需中斷口服抗凝治療超過48 h，給予UFH或LMWH（依諾肝素或達肝素）。許多患者短期中斷口服抗凝治療（INR接近治療范圍低限）可安全行PCI（Ⅱa/C）。（4）三聯抗栓時需謹慎調整抗凝強度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱb/C）。

 

　　NSTE-ACS   （1）急診通常予阿司匹林、氯吡格雷、肝素（UFH或依諾肝素）、比伐盧定或GPI。謹慎中斷口服抗凝治療，僅INR≤2時給予抗凝藥物或GPI。避免使用DES或嚴格限于下述臨床和解剖情況：長病變、小血管、糖尿病等。如血栓栓塞風險很高，不中斷口服抗凝治療可能是最佳策略，治療性抗凝期間（INR2～3）橈動脈為首選穿刺部位（Ⅱa/C）。（2）盡可能縮短三聯抗栓時間（3～6個月），出血低?；颊呖裳娱L療程，血栓高?；颊咝栝L期聯用口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個月，可加用胃黏膜保護劑（Ⅱa/C）。（3）三聯抗栓時需謹慎調整抗凝強度，INR靶值2.0～2.5（Ⅱa/C）。

 

　　直接PCI   （1）房顫合并STEMI患者行直接PCI時，通常給予阿司匹林、氯吡格雷和UFH。血栓負荷重且INR＜2時可考慮給予GPI。鼓勵機械性清除血栓，如血栓抽吸。鑒于聯合抗栓的出血風險，謹慎停用口服抗凝治療（Ⅱa/C）。（2）盡可能調整圍手術期肝素劑量達到治療性ACT低值，即GPI時200～250 s，無GPI時250～300 s（Ⅱa/C）。（3）為避免手術出血，直接PCI時經橈動脈途徑穿刺為最佳選擇（Ⅱa/B）。（4）盡可能縮短三聯抗栓時間（3～6個月），出血低危患者可延長療程。更長期的治療采用口服抗凝藥物+氯吡格雷（75 mg/d）或阿司匹林（75～100 mg/d）12個月，可加用胃黏膜保護劑（Ⅱa/C）。

 

　　出血高?；颊?  治療性抗凝（INR 2～3）時應選擇經橈動脈途徑穿刺。盡可能避免中長期治療，DES僅用于長病變、小血管、糖尿病等。植入BMS后三聯抗栓2～4周，而后口服抗凝藥物單藥治療；植入DES后三聯抗栓3～6個月，而后口服抗凝藥物單藥治療。