不同血小板功能檢測只能從某一側(cè)面反應(yīng)血小板功能，將預(yù)測血栓事件作為評價標(biāo)準(zhǔn)可能是未來方向。新型抗血小板藥物（普拉格雷和替卡格雷）已逐漸成為氯吡格雷 “抵抗”患者的新選擇。

 

　　PCI術(shù)中的抗凝藥物及劑量選擇STEMI直接PCI：靜脈依諾肝素明顯改善缺血預(yù)后

 

　　迄今為止，普通肝素（UFH）仍是STEMI直接PCI的傳統(tǒng)用藥，而直接PCI期間應(yīng)用低分子肝素的證據(jù)很少。2010年ESC會議公布的ATOLL研究入選4個國家、43個分中心的910例STEMI患者，行冠狀動脈造影前隨機分為依諾肝素組（0.5 mg/kg，無抗凝監(jiān)測和劑量調(diào)整）和UFH組（合用GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑時劑量50～70 U/kg，不合用時劑量70～100 U/kg）。研究者根據(jù)實際情況決定動脈入路、植入支架、支架型號和IABP應(yīng)用，68%患者選擇橈動脈入路，75%接受GP Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑，2/3服用大劑量氯吡格雷。結(jié)果顯示，依諾肝素組一級終點發(fā)生率從34%降至28%（P=0.07），二級終點發(fā)生率顯著降低（11.3% vs. 6.7%，P=0.02），經(jīng)典缺血三組合（死亡、再梗死和緊急血運重建）從8.5%降至5.1% （P=0.04）；兩組非CABG相關(guān)嚴(yán)重出血和TIMI嚴(yán)重出血無顯著差異；依諾肝素組臨床凈獲益凸顯（15% vs. 10.2%，P=0.03）。

 

　　ATOLL研究首次在直接PCI中頭對頭隨機比較兩種抗凝劑，盡管未能證實依諾肝素可顯著降低一級終點，但其顯著降低了二級缺血硬終點，同時表現(xiàn)出良好的安全性和較高的臨床凈獲益。因此，直接PCI中應(yīng)用依諾肝素不僅簡便易行，而且可能進一步改善STEMI患者的預(yù)后。

 

　　NSTE-ACS：術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉，PCI術(shù)中建議標(biāo)準(zhǔn)劑量普通肝素

 

　　OASIS-5研究表明，磺達(dá)肝癸鈉較依諾肝素可顯著減少ACS-PCI患者的嚴(yán)重出血和死亡，但增加導(dǎo)管血栓風(fēng)險。因此建議預(yù)防PCI時在血栓形成時輔以UFH，但最佳劑量尚未確定。比較術(shù)前應(yīng)用磺達(dá)肝癸鈉的高危NSTE-ACS患者PCI期間兩種UFH劑量安全性的OASIS- 8研究為多中心、隨機、Ⅲ期試驗，入選2026例入院72 h內(nèi)行PCI的高危NSTE-ACS患者，入院后均給予磺達(dá)肝癸鈉2.5 mg/d，PCI術(shù)中隨機接受低劑量（50 U/kg）或標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH（85 U/kg，合用GPI時60 U/kg，監(jiān)測ACT調(diào)整抗凝強度）。結(jié)果表明，兩種UFH劑量組一級終點（PCI術(shù)后48 h內(nèi)嚴(yán)重出血、輕微出血和穿刺部位嚴(yán)重并發(fā)癥）無顯著差異；低劑量UFH雖未減少嚴(yán)重出血，但使輕微出血減少60%；低劑量UFH組二級終點（術(shù)后48 h嚴(yán)重出血和30天死亡、MI和靶血管重建復(fù)合終點）呈增高趨勢（2.9% vs.4.5%，P=0.058）；兩組導(dǎo)管血栓發(fā)生率很低，分別為0.5%和0.1%。因此，對術(shù)前已接受磺達(dá)肝癸鈉的NSTE-ACS患者，建議PCI術(shù)中接受ACT指導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)劑量UFH。