幾種主要臨床診斷手段各具特點

 

　　目前，胃癌的主要臨床診斷手段包括內(nèi)鏡活檢、內(nèi)鏡超聲（EUS）、CT、PET/CT、MR、腹腔鏡等。CT術(shù)前分期的準確性為43%～82%，采用多探測器CT和螺旋CT可使準確性有所提高。國內(nèi)CT的應(yīng)用相當普遍，對CT價值的客觀認識有助于胃癌治療方案的科學選擇。而EUS對T分期判斷準確性雖較高，但N分期受探測范圍所限，其臨床價值主要體現(xiàn)在T分期診斷及新輔助治療患者的選擇上。近年來，PET技術(shù)（即正電子發(fā)射斷層掃描技術(shù)）的應(yīng)用越來越普遍。對胃癌來講，不推薦單純PET掃描，其臨床分期準確率僅為47%，且難于定位。而PET/CT通過PET與CT的信息互補可使術(shù)前分期準確性提高到68%。雖然比較昂貴，但其臨床推廣應(yīng)用仍有必要。

 

　　腹腔鏡技術(shù)的成熟應(yīng)用使腹腔鏡分期成為可能，逐步替代了”開腹探查”。研究表明，約20%的局部進展期胃癌患者可能存在腹腔種植，而腹腔鏡探查創(chuàng)傷小，可提高對腹腔種植和CT無法發(fā)現(xiàn)的轉(zhuǎn)移灶的檢出率，但腹腔鏡探查對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝轉(zhuǎn)移的檢出有一定局限性。在我國，不少醫(yī)院已開展腹腔鏡的手術(shù)，但限于經(jīng)濟等因素常規(guī)腹腔鏡分期還無法實現(xiàn)，對某些高?；颊呋蛴袟l件的單位可考慮使用。

 

　　新版TNM分期較符合臨床實踐

 

　　胃癌的分期系統(tǒng)是個體化治療選擇的關(guān)鍵依據(jù)之一，從某種角度也反映了一種疾病生物學行為的特點，因而會隨著我們對該病不斷深化的認識而逐步成熟?，F(xiàn)有分期系統(tǒng)雖然在一定程度上對患者人群進行了有效的劃分，但尚不能涵括其他一些未知但對描述腫瘤生物學行為非常重要的因素，這也為分期系統(tǒng)的未來發(fā)展提供了廣闊前景。目前，世界上最權(quán)威、使用范圍最廣的胃癌分期標準是由美國癌癥聯(lián)合會（AJCC）及國際抗癌聯(lián)盟（UICC）共同制定的TNM分期標準，其在胃癌中的應(yīng)用價值已得到廣泛印證。隨著近年來高級別循證醫(yī)學證據(jù)的日漸增多，胃癌分期標準也因此而不斷地進行了修訂，2010年頒布的第7版AJCC TNM分期標準即在腫瘤浸潤（T）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N）判定等方面進行了較大的調(diào)整（見下表）。

　　這些變化與我國胃癌治療過程中獲得的既往經(jīng)驗相一致。但在本次修訂中，對原Ⅳ期中非遠處轉(zhuǎn)移的情況進行分期前移的調(diào)整是否合理，仍有待討論，相關(guān)的驗證分析也正在進行中。此外，由于仍然缺乏足夠的個體化治療的相關(guān)數(shù)據(jù)，與分期變化相對應(yīng)的治療策略調(diào)整也尚需進一步探討。日本方面，新的治療指南及處理規(guī)約廢止了解剖學N分期方法，改而采用根據(jù)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目確定N分期的方法。

 

　　精細化外科治療模式的變化日益凸顯優(yōu)勢

 

　　隨著對早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移規(guī)律及生物學行為認識的逐步深入，其治療模式已發(fā)生較大變化，即提出縮小胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍的手術(shù)，包括經(jīng)內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡下黏膜下層切除（ESD）、腹腔鏡下楔形切除術(shù)（LWR）和腹腔鏡下胃內(nèi)黏膜切除術(shù)（IGMR）、腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)等術(shù)式。大量長期隨訪結(jié)果表明，只要手術(shù)指征掌握適當，微創(chuàng)手術(shù)并未增加術(shù)后復發(fā)率，且具有患者術(shù)后疼痛輕、胃腸功能恢復快、出血量少的優(yōu)點。目前公認EMR治療早期胃癌的適應(yīng)癥為2 cm以下的肉眼可見的黏膜內(nèi)癌（cT1a），組織類型為分化型及無潰瘍形成者。業(yè)已證實，符合上述適應(yīng)癥的病例極少發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。2000年以后，還出現(xiàn)了ESD技術(shù)，但目前EMR或ESD所面臨的最大問題是如何提高術(shù)前分期的準確率。腹腔鏡手術(shù)仍僅僅為針對ⅠA、ⅠB期患者的研究性治療。

 

　　雖然對于嚴格選擇后的胃癌患者，完成與開腹手術(shù)相同的D2淋巴結(jié)清掃在技術(shù)上是完全可行的，但目前尚無大樣本、設(shè)計符合循證醫(yī)學原則的臨床研究結(jié)果公布，對腹腔鏡胃癌手術(shù)仍需要進一步探索。保留功能的微創(chuàng)手術(shù)，如PPG、LAVSSG等，主要通過保留幽門迷走神經(jīng)的肝支、腹腔支而有效地改善術(shù)后的消化道功能，降低膽結(jié)石和腹瀉的發(fā)生率，從而提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但由于其適應(yīng)癥與內(nèi)鏡手術(shù)存在重疊，常規(guī)治療中的應(yīng)用并不普遍。不過，伴隨今后診斷技術(shù)的進步（如前哨淋巴結(jié)檢出技術(shù)等）及標準手術(shù)的變化，也可能會得到重新評價。

 

　　含腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2手術(shù)已成標準

 

　　多年來，東西方學者對胃癌淋巴結(jié)清掃的問題進行了深入的分析，包括腹腔干屬支具名血管周圍淋巴結(jié)的D2淋巴結(jié)清掃已成為標準治療。美國SEER數(shù)據(jù)庫中1377例胃癌切除資料的回顧性分析顯示，對于進展期胃癌患者，檢測15枚以上N2淋巴結(jié)或20枚以上N3淋巴結(jié)患者的生存期最長。不過，日本的JCOG9501試驗通過對D2淋巴結(jié)清掃與D2+腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃（PAND）進行的隨機對照研究證實，D2+PAND清掃不應(yīng)常規(guī)用于可根治性胃癌。Ilfet Songun等人對Dutch D1D2研究的15年隨訪結(jié)果進行了深入分析，結(jié)果發(fā)表在今年的《Lancet Oncology》雜志上，也發(fā)現(xiàn)D2術(shù)后生存率有升高的趨勢，并且D2組患者胃癌相關(guān)死亡率顯著低于D1組（37% vs. 48%，P=0.01），而聯(lián)合脾切除或胰腺切除所致的圍手術(shù)期死亡率偏高則可能是導致之前生存結(jié)果出現(xiàn)偏倚的主要原因。意大利胃癌研究組報告了保留胰腺的D2淋巴結(jié)清掃結(jié)果，證實D2手術(shù)的圍手術(shù)期并發(fā)癥和死亡率與D1手術(shù)相若。Enzinger等對頗受爭議的INT0116研究進行的亞組分析也發(fā)現(xiàn)，在收治胃癌患者較多的中心，D1或D2手術(shù)有改善患者生存的趨勢。

 

　　因此，相比以前版本，2010年美國NCCN指南特別指出：”在較大規(guī)模的腫瘤中心，由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成的‘改良’D2手術(shù)（不聯(lián)合胰腺切除或脾切除）確實可帶來低死亡率和生存益處”，因此”胃癌根治術(shù)應(yīng)在大規(guī)模的腫瘤中心由有經(jīng)驗的外科醫(yī)生完成，同時需包括區(qū)域淋巴結(jié)--胃周淋巴結(jié)清掃（D1），以及伴隨腹腔干具名血管的淋巴結(jié)（D2），目的是至少檢查15枚或更多淋巴結(jié)”。