病歷資料

患者，女，59歲，因“查體發(fā)現(xiàn)腹膜后腫物2周”入院?；颊咴V于2周前因腹痛于當?shù)蒯t(yī)院行下腹部CT，結果示左腎上腺區(qū)團塊狀組織密度影。無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激癥狀，無肉眼血尿。為求進一步診治來院就診。以“腹膜后腫物”收治入院。既往高血壓病史，血壓最高達160/90mmhg，口服硝苯地平緩釋片，血壓控制可。否認心臟病史，無糖尿病病史，無藥物過敏史，無外傷、手術史。入院后

入院后查體：腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區(qū)無壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無壓痛，恥骨上膀胱區(qū)無壓痛，尿道口開口正常，會陰部未見異常。

輔助檢查：完善腹部平掃+強化CT示左側腎上腺區(qū)見不規(guī)則腫塊影，大小約68mmx41mm，輕中度強化，其內(nèi)可見大塊鈣質(zhì)密度影（如下圖1-2）。腹部MRI示左側腎上腺上方見不規(guī)則多房樣混雜信號影，呈上高下低，DWI呈稍高信號，病變大小約62mmx41mm，與左側膈肌分界不清，雙側腎上腺大小、形態(tài)可，內(nèi)未見明顯異常信號影（如下圖3）

圖1、2示左腎上腺腫塊并鈣化

圖3MRI示左腎上腺區(qū)占位

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為左側腹膜后腫瘤。通過影像學檢查，考慮左側膈肌累及，脾臟形態(tài)異常，與脾血管分界不清。既往高血壓病史，腎上腺來源不能排除，按腎上腺腫瘤術前準備即擴容、擴血管2周。期間血壓控制平穩(wěn)，無頭痛、頭暈不適。術中根據(jù)情況聯(lián)系肝膽外科會診。2周后在全麻下行腹腔鏡下左側腹膜后腫瘤切除術+脾臟切除術。術中見粘連嚴重，左腎上方內(nèi)側，胰腺上方一類似腫物，色白并腫脹，觸之無出血，質(zhì)地軟，大小約8cm，考慮腹膜后腫物可能，脾臟可能，術中聯(lián)系肝膽外科會診，肝膽外科閱片后示腹膜后腫物，否認脾臟。術中緊貼腫物仔細游離，分離至該腫物背側時，發(fā)現(xiàn)有動靜脈進入，考慮脾門血管，但該脾臟病變可能，遵會診意見及與家屬充分溝通后同意切除病脾。切除后繼續(xù)向上外側游離，緊貼腰大肌，見一囊性腫物，大小約6cm，與膈肌粘連，仔細游離后完整切除。手術順利。剖開囊性腫物，見大量膿性液體流出，未見實性組織，未見鈣化，考慮淋巴管膿腫可能性大。送常規(guī)病理。術后病理示腹膜后腫物，多房囊性病變，囊壁構成于增生的纖維結締組織，內(nèi)襯假復層纖毛柱狀上皮（呼吸道上皮），符合支氣管源性囊腫；脾臟結構大體正常，紅髓擴張，脾血竇淤血、擴張，符合淤血性改變（如圖4）。

圖4病理示支氣管源性囊腫

討論

腹膜后腫瘤指腹膜后間隙的一類腫瘤。按生物學行為分為良性、惡性、交界性。常見的有脂肪源性、平滑肌源性、纖維母細胞源性、神經(jīng)源性、骨骼肌源性及囊性腫瘤。本例患者診斷為支氣管源性囊腫，病因不明，可能與胚胎發(fā)育異常有關。主要發(fā)生于縱隔內(nèi)，表現(xiàn)為囊性腫塊，水樣密度，有分隔及鈣化，邊界清晰。

1.圍手術期如何準備

對于這類腹膜后腫瘤來說，術前需要影像學檢查評估腫瘤與周圍血管、臟器的關系，建議常規(guī)行強化CT或MRI；備足懸浮紅細胞及血漿，尤其對于RH陰性血型的患者，血型檢查常規(guī)；既往高血壓病史或血壓波動大的患者，均需按嗜鉻細胞瘤準備；術中泌尿外科、肝膽外科、血管外科、麻醉科等多學科協(xié)作，密切配合。術后監(jiān)測生命體征，控制血壓平穩(wěn)，觀察腹部體征及引流管引流，積極抗炎、補液營養(yǎng)支持治療。

2.術中腹膜后腫物定位、切除及脾臟處理

術前需根據(jù)影像學檢查，明確腫物大體部位，毗鄰關系，熟悉各臟器、血管解剖，若與脾臟、膈肌關系密切，需術前聯(lián)系肝膽外科、胸外科等多學科會診，發(fā)揮多學科診療模式，必要時術中再次會診。對于術中不能明確腹膜后腫物與脾臟時，需肝膽外科臺上協(xié)助，結合脾臟質(zhì)韌，觸之易出血，脾門血管的特點，仔細鑒別，切忌盲目切除。術中盡可能完整切除腫物，避免出現(xiàn)瘤體破裂，蒸餾水反復沖洗手術創(chuàng)面。術中密切關注血壓波動情況，需麻醉師密切配合，避免血壓波動過大導致創(chuàng)面出血、滲血過多，誘發(fā)腦血管疾病。

3.術后注意事項及隨訪

術后需及時復查血常規(guī)，該類囊腫復發(fā)可能性，定期行影像學檢查明確術區(qū)恢復及有無復發(fā)情況；密切監(jiān)測引流管引流情況，引流量不多，可于術后24-48小時內(nèi)拔除。加強營養(yǎng)支持治療。

總結

腹膜后腫瘤種類復雜多樣，惡性居多，約占80%，良性占20%。臨床缺乏特異性癥狀，早期一般無明顯臨床癥狀，常不能及時發(fā)現(xiàn)，隨著疾病進展，囊腫繼發(fā)感染或體積過大出現(xiàn)壓迫癥狀時可引起腰腹部脹痛不適。因此建議早期發(fā)現(xiàn)，早期治療。本例患者，支氣管源性囊腫，屬于良性腫瘤，建議首選手術完整切除，定期隨訪至關重要。