淺談侵襲性真菌性鼻竇炎
2019-01-21 12:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：趙海源
責(zé)任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴重的鼻腔鼻竇疾病之一，最常見于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù)：鼻竇粘膜，粘膜下層，血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細分為三種不同的形式：急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎（AFIFS），慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
侵襲性真菌性鼻竇炎是最為嚴重的鼻腔鼻竇疾病之一，最常見于免疫功能低下的患者。侵襲性真菌性鼻竇炎的診斷需要真菌侵入鼻組織的組織病理學(xué)證據(jù)：鼻竇粘膜，粘膜下層，血管或骨內(nèi)的明確存在菌絲。侵襲性真菌性鼻竇炎已被細分為三種不同的形式：急性暴發(fā)性侵襲性真菌性鼻竇炎（AFIFS），慢性侵襲性真菌性鼻竇炎和肉芽腫性侵襲性真菌性鼻竇炎 。
診斷
在免疫功能低下的患者群體中，48小時適當(dāng)?shù)膹V譜靜脈注射抗生素或存在局部鼻竇炎癥狀后，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)該使用影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查 。AFIFS鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)是鼻粘膜外觀的改變。粘膜變色可以是可變的，并且可以是灰色，綠色，白色或黑色。變色，肉芽和潰瘍通常代替正常的淺粉紅色粘膜。白色變色表明繼發(fā)于血管中心侵襲的組織缺血，而黑色變色是組織壞死的晚期發(fā)現(xiàn)。鼻甲最常見粘膜異常，其次是鼻中隔，上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉區(qū)域是早期侵入過程的特征，并且可以在粘膜的客觀變化發(fā)展之前。還應(yīng)注意減少鼻粘膜出血或感覺，因為它們可能是真菌入侵的跡象。
對于患有嚴重中性粒細胞減少癥，持續(xù)發(fā)燒或局部化鼻竇癥狀的兒科患者，術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查可能是最有效的檢查手段。
通常在患有發(fā)燒或鼻腔鼻竇癥狀的免疫功能低下患者進行鼻竇的CT。在高風(fēng)險患者中應(yīng)獲得軸向和冠狀平面圖像。如果懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)擴張，則使用靜脈造影。嚴重的單側(cè)鼻腔粘膜增厚已被證實是CT上常見表現(xiàn)，提示潛在的侵襲性真菌性鼻竇炎。周圍脂肪層的浸潤可能是AFIFS的最早成像證據(jù)。 盡管AFIFS的診斷不能通過影像學(xué)檢查確診，但CT掃描有助于確定竇結(jié)構(gòu)的個體差異以及可能的眶周和顱內(nèi)擴散。MRI在描述疾病的顱內(nèi)范圍方面優(yōu)于CT，它可能在評估顱內(nèi)侵犯跡象的患者中發(fā)揮作用，有助于鑒別精神狀態(tài)改變，眼眶頂端綜合征，癲癇發(fā)作或中風(fēng)等疾病。
AFIFS的診斷包括臨床懷疑與標本的培養(yǎng)和顯微鏡檢查。由于快速診斷是必要的，氫氧化鉀 - calcofluor white方法是最常用的組織學(xué)染色劑中最敏感的。如果真菌疾病符合以下標準，則確定其是侵入性的：（1）粘膜下層內(nèi)的菌絲形式，有或沒有血管中心侵襲;（2）組織壞死，宿主炎癥細胞浸潤最小 。冷凍切片允許及時診斷，如果是陽性，可以立即啟動適當(dāng)?shù)目拐婢委熀脱娱L手術(shù)切除。冷凍切片和特殊染色劑都不能明確區(qū)分真菌種類，但這種區(qū)別通常可以在永久性組織病理學(xué)切片上進行。 毛霉菌病真菌成分寬，帶狀，不規(guī)則，很少分離，而曲霉病表現(xiàn)出更狹窄的菌絲，有規(guī)則的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵襲性的，但它不是毛霉菌所見的閉塞性浸潤 。
治療和預(yù)后
AFIFS的治療需要首先治療潛在的誘發(fā)條件，手術(shù)清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)娜砜拐婢委煛Ｌ悄虿⊥Y酸中毒的治療或中性粒細胞減少癥的治療可以與全身性抗真菌劑同時開始。在移植患者，或誰具有血液學(xué)惡性腫瘤，白細胞輸血和粒細胞集落**因子給藥，以增加的絕對中性粒細胞計數(shù)，以高于1000個/ mm 3 已顯示出改善的存活 .
對于大多數(shù)患有AFIFS的患者，醫(yī)學(xué)抗真菌治療包括全身性兩性霉素B，靜脈劑量為0.25至1.0mg / kg / d，總劑量為2至4g，持續(xù)6至8周。在一些繼發(fā)于腎毒性的患者中，兩性霉素B的使用受到限制，并且它們可以是濃度為3至5mg / kg / d的脂質(zhì)體兩性霉素B的候選者。脂質(zhì)體兩性霉素價格加高，可以考慮使用于臨床證實的免疫受損宿主中的真菌感染，其具有升高的血清肌酸酐（> 2.5mg / dL）或使的真菌疾病進展的副作用。伏立康唑，
單獨的抗真菌藥物不足以治療侵襲性真菌性鼻竇炎。應(yīng)對所有患有活檢證實的疾病的患者或任何懷疑患有真菌入侵的患者進行早期侵襲性內(nèi)鏡鼻竇清創(chuàng)術(shù)。根治性上頜骨切除術(shù)，顱面切除術(shù)和眶骨切除術(shù)，可以消除鼻腔外的疾病。
內(nèi)窺鏡鼻竇清創(chuàng)減緩疾病的進展，減少真菌負荷，并提供用于培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷的標本 。所涉及的鼻竇或結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)通常需要擴大范圍，直到暴露出明顯的出血邊緣。如果血小板計數(shù)大于60×10 9 / L ，則血小板減少癥患者的出血可以減少 。如果懷疑鼻腔內(nèi)殘留的疾病，應(yīng)在48至72小時內(nèi)安排第二次治療。隨訪包括每周嚴格的鼻內(nèi)窺鏡檢查，直至中性粒細胞減少逆轉(zhuǎn)，此后應(yīng)每月一次，連續(xù)6個月 .
有癥狀性顱內(nèi)受累的患者的死亡率很高 。因此，患有眼眶頂端受累或顱內(nèi)擴散的患者不太可能對根治性手術(shù)做出反應(yīng)，并應(yīng)在考慮根治性外科手術(shù)時給予適當(dāng)?shù)淖稍?。
真菌生物種類也是影響預(yù)后的因素。無論患者的潛在病情如何，感染毛霉菌的患者治療效果不及感染曲霉菌的患者好。
圖片來源：123RF
AFIFS是由于鼻腔和鼻竇粘膜中的真菌通過血管侵入大腦的眼眶，血管和薄壁組織而迅速擴散的結(jié)果。持續(xù)時間不到4周的時間過程將急性和慢性疾病分開 ?；颊咄ǔ；加信c中性粒細胞功能受損相關(guān)的疾病，例如：血液系統(tǒng)惡性腫瘤，再生障礙性貧血，血色素沉著癥，胰島素依賴性糖尿病，艾滋病，器官移植或正在接受全身性類固醇或化療藥物的醫(yī)源性免疫抑制 。診斷
在免疫功能低下的患者群體中，48小時適當(dāng)?shù)膹V譜靜脈注射抗生素或存在局部鼻竇炎癥狀后，出現(xiàn)不明原因的發(fā)熱應(yīng)該使用影像學(xué)檢查和鼻內(nèi)窺鏡檢查 。AFIFS鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)是鼻粘膜外觀的改變。粘膜變色可以是可變的，并且可以是灰色，綠色，白色或黑色。變色，肉芽和潰瘍通常代替正常的淺粉紅色粘膜。白色變色表明繼發(fā)于血管中心侵襲的組織缺血，而黑色變色是組織壞死的晚期發(fā)現(xiàn)。鼻甲最常見粘膜異常，其次是鼻中隔，上腭和下鼻甲。面部或口腔的麻醉區(qū)域是早期侵入過程的特征，并且可以在粘膜的客觀變化發(fā)展之前。還應(yīng)注意減少鼻粘膜出血或感覺，因為它們可能是真菌入侵的跡象。
對于患有嚴重中性粒細胞減少癥，持續(xù)發(fā)燒或局部化鼻竇癥狀的兒科患者，術(shù)中鼻內(nèi)窺鏡檢查可能是最有效的檢查手段。
通常在患有發(fā)燒或鼻腔鼻竇癥狀的免疫功能低下患者進行鼻竇的CT。在高風(fēng)險患者中應(yīng)獲得軸向和冠狀平面圖像。如果懷疑顱內(nèi)或眶內(nèi)擴張，則使用靜脈造影。嚴重的單側(cè)鼻腔粘膜增厚已被證實是CT上常見表現(xiàn)，提示潛在的侵襲性真菌性鼻竇炎。周圍脂肪層的浸潤可能是AFIFS的最早成像證據(jù)。 盡管AFIFS的診斷不能通過影像學(xué)檢查確診，但CT掃描有助于確定竇結(jié)構(gòu)的個體差異以及可能的眶周和顱內(nèi)擴散。MRI在描述疾病的顱內(nèi)范圍方面優(yōu)于CT，它可能在評估顱內(nèi)侵犯跡象的患者中發(fā)揮作用，有助于鑒別精神狀態(tài)改變，眼眶頂端綜合征，癲癇發(fā)作或中風(fēng)等疾病。
AFIFS的診斷包括臨床懷疑與標本的培養(yǎng)和顯微鏡檢查。由于快速診斷是必要的，氫氧化鉀 - calcofluor white方法是最常用的組織學(xué)染色劑中最敏感的。如果真菌疾病符合以下標準，則確定其是侵入性的：（1）粘膜下層內(nèi)的菌絲形式，有或沒有血管中心侵襲;（2）組織壞死，宿主炎癥細胞浸潤最小 。冷凍切片允許及時診斷，如果是陽性，可以立即啟動適當(dāng)?shù)目拐婢委熀脱娱L手術(shù)切除。冷凍切片和特殊染色劑都不能明確區(qū)分真菌種類，但這種區(qū)別通常可以在永久性組織病理學(xué)切片上進行。 毛霉菌病真菌成分寬，帶狀，不規(guī)則，很少分離，而曲霉病表現(xiàn)出更狹窄的菌絲，有規(guī)則的隔膜和45°分支 。 曲霉菌可以是血管侵襲性的，但它不是毛霉菌所見的閉塞性浸潤 。
治療和預(yù)后
AFIFS的治療需要首先治療潛在的誘發(fā)條件，手術(shù)清創(chuàng)和適當(dāng)?shù)娜砜拐婢委煛Ｌ悄虿⊥Y酸中毒的治療或中性粒細胞減少癥的治療可以與全身性抗真菌劑同時開始。在移植患者，或誰具有血液學(xué)惡性腫瘤，白細胞輸血和粒細胞集落**因子給藥，以增加的絕對中性粒細胞計數(shù)，以高于1000個/ mm 3 已顯示出改善的存活 .
對于大多數(shù)患有AFIFS的患者，醫(yī)學(xué)抗真菌治療包括全身性兩性霉素B，靜脈劑量為0.25至1.0mg / kg / d，總劑量為2至4g，持續(xù)6至8周。在一些繼發(fā)于腎毒性的患者中，兩性霉素B的使用受到限制，并且它們可以是濃度為3至5mg / kg / d的脂質(zhì)體兩性霉素B的候選者。脂質(zhì)體兩性霉素價格加高，可以考慮使用于臨床證實的免疫受損宿主中的真菌感染，其具有升高的血清肌酸酐（> 2.5mg / dL）或使的真菌疾病進展的副作用。伏立康唑，
單獨的抗真菌藥物不足以治療侵襲性真菌性鼻竇炎。應(yīng)對所有患有活檢證實的疾病的患者或任何懷疑患有真菌入侵的患者進行早期侵襲性內(nèi)鏡鼻竇清創(chuàng)術(shù)。根治性上頜骨切除術(shù)，顱面切除術(shù)和眶骨切除術(shù)，可以消除鼻腔外的疾病。
內(nèi)窺鏡鼻竇清創(chuàng)減緩疾病的進展，減少真菌負荷，并提供用于培養(yǎng)和組織病理學(xué)診斷的標本 。所涉及的鼻竇或結(jié)構(gòu)的清創(chuàng)通常需要擴大范圍，直到暴露出明顯的出血邊緣。如果血小板計數(shù)大于60×10 9 / L ，則血小板減少癥患者的出血可以減少 。如果懷疑鼻腔內(nèi)殘留的疾病，應(yīng)在48至72小時內(nèi)安排第二次治療。隨訪包括每周嚴格的鼻內(nèi)窺鏡檢查，直至中性粒細胞減少逆轉(zhuǎn)，此后應(yīng)每月一次，連續(xù)6個月 .
有癥狀性顱內(nèi)受累的患者的死亡率很高 。因此，患有眼眶頂端受累或顱內(nèi)擴散的患者不太可能對根治性手術(shù)做出反應(yīng)，并應(yīng)在考慮根治性外科手術(shù)時給予適當(dāng)?shù)淖稍?。
真菌生物種類也是影響預(yù)后的因素。無論患者的潛在病情如何，感染毛霉菌的患者治療效果不及感染曲霉菌的患者好。
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