鼻息肉的幾點(diǎn)認(rèn)識
2019-01-21 11:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張艷凱
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 息肉患者的臨床評估始于詳細(xì)的病史。主要的主訴是鼻塞和嗅覺功能障礙。在這種情況可能出現(xiàn)頭痛是可能的，嚴(yán)重的頭痛并不典型。體格檢查評估鼻竇疾病在竇腔內(nèi)擴(kuò)散的跡象，例如突眼或復(fù)視，表明存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)附近部分受累的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。
鼻息肉發(fā)生率較低，其中大多數(shù)在老年患者中無癥狀。 息肉通常在大約40歲時開始發(fā)展，并且在哮喘患者中特別常見。
息肉患者的臨床評估始于詳細(xì)的病史。主要的主訴是鼻塞和嗅覺功能障礙。在這種情況可能出現(xiàn)頭痛是可能的，嚴(yán)重的頭痛并不典型。體格檢查評估鼻竇疾病在竇腔內(nèi)擴(kuò)散的跡象，例如突眼或復(fù)視，表明存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)附近部分受累的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。內(nèi)窺鏡評估比鼻腔鏡檢查更能檢查出鼻息肉，它可用于收集膿性分泌物的培養(yǎng)物，以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)治療或診斷小息肉。
鼻息肉患者的致病因素
許多因素被認(rèn)為在鼻息肉中發(fā)揮作用。過敏，長期使用阿司匹林和肥胖，糖皮質(zhì)激素的使用有利于發(fā)生鼻息肉。環(huán)境煙草煙霧接觸者也是鼻息肉的發(fā)病因素，病毒感染會**一種自我傳播的炎癥綜合癥。慢性鼻 - 鼻竇炎與鼻息肉病之間的關(guān)系已得到充分證實(shí)，有助于鼻息肉的發(fā)生。
治療
幾十年來，皮質(zhì)類固醇一直是鼻息肉的主要治療方法。作用機(jī)制涉及通過細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的活化來下調(diào)炎性蛋白質(zhì)編碼基因。 已經(jīng)顯示鼻局部類固醇可以減少息肉大小并改善鼻部癥狀。 術(shù)后使用這些類固醇也證明可以減少復(fù)發(fā)和全身治療的需要。 鼻用類固醇的無可否認(rèn)的好處使它們成為鼻息肉的第一線治療方法。然而，口服類固醇的益處仍然不太確定，幾乎沒有隨機(jī)數(shù)據(jù)和口服類固醇的全身效應(yīng)風(fēng)險。然而，它們的使用仍然是普遍的，作為減輕NP癥狀的手段。無論記錄的效果如何，口服類固醇的使用將繼續(xù)受到其廣泛和充分記錄的長期副作用的限制。
半胱氨酰白三烯受體（LTR）拮抗劑，例如孟魯司特，通過阻斷LTR位點(diǎn)起作用。可以使得息肉減少，類固醇使用減少，整體癥狀改善。對于白三烯水平過高的患者，例如AERD患者，單純阻斷LTR可能不足以對癥狀產(chǎn)生有意義的影響。為了提高效率，必須在生產(chǎn)過程中中斷白三烯途徑。5-脂氧合酶抑制劑齊留通以這種方式起作用，并且已經(jīng)提倡用于治療AERD。與LTR拮抗劑一樣，需要進(jìn)一步研究來量化這種藥物的作用和用途。
免疫調(diào)節(jié)劑的開發(fā)代表了鼻息肉個體化治療中的關(guān)鍵步驟。沒有其他治療方式提供與炎性致病細(xì)胞因子的這種明顯聯(lián)系。IL-5在炎癥中的作用使其成為抑制的天然靶標(biāo)。嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者的成功**了CRS的使用。 在這些患者中，用抗IL-5治療導(dǎo)致血清嗜酸性粒細(xì)胞水平，哮喘控制和FEV 1 水平的改善 。
外科治療
內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）長期以來已成功應(yīng)用于CRS的治療?？傮w成功率為85％，失敗率為2％至24％。 然而，在鼻息肉的治療中難以實(shí)現(xiàn)成功，因?yàn)槭中g(shù)治療并未使個體消除炎性鼻腔鼻竇粘膜。不到50％的患者表現(xiàn)出鼻塞的主要改善，嗅覺的報告改善甚至更少。這種主觀改善的失敗會使患者和外科醫(yī)生都感到治療的效果不佳。盡管通過手術(shù)切除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞可以減少息肉負(fù)擔(dān)，但是可能缺乏癥狀的改善效果。在某些患者，手術(shù)的益處可能或多或少是存在的。特別是哮喘或統(tǒng)一氣道患者在ESS后可以出現(xiàn)了顯著的改善，因?yàn)檫@些患者的炎癥負(fù)荷通過手術(shù)治療直接減少。AERD患者似乎特別難以通過手術(shù)治療。在ESS后嗅覺狀態(tài)的研究中，發(fā)現(xiàn)AERD是恢復(fù)不良的***危險因素。NP的外科手術(shù)管理或切除不能防止NP的復(fù)發(fā)，特別是在具有固有炎性粘膜的個體中。然而，手術(shù)治療可用于減少炎癥的量，從而使醫(yī)學(xué)治療變得更有效并因此防止NP的復(fù)發(fā)。
囊性纖維化（CF）并發(fā)癥的治療
ESS已被證明是安全的，主要并發(fā)癥發(fā)生率在正常范圍內(nèi)。 鑒于CF患者的肺部狀況不穩(wěn)定，重要的是要注意這些患者的麻醉風(fēng)險沒有增加。 盡管可以在CF患者中安全地進(jìn)行ESS，但NP的存在不應(yīng)僅被視為手術(shù)的原因。因?yàn)楸M管手術(shù)治療，鼻竇疾病很可能會復(fù)發(fā)。只有不到10％的CF患者報告鼻腔鼻竇癥狀。 鑒于手術(shù)干預(yù)的結(jié)果不一，證明肺功能有所改善，特別是長期，應(yīng)使用癥狀狀態(tài)來確定功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的需要。 一般而言，CF患者在在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻息肉被認(rèn)為是良好的手術(shù)候選者，確認(rèn)疾病負(fù)擔(dān)和癥狀持續(xù)存在。 在這種情況下，外科手術(shù)可以改善上呼吸道狀態(tài)，而下呼吸狀態(tài)可能仍然存在。
息肉患者的臨床評估始于詳細(xì)的病史。主要的主訴是鼻塞和嗅覺功能障礙。在這種情況可能出現(xiàn)頭痛是可能的，嚴(yán)重的頭痛并不典型。體格檢查評估鼻竇疾病在竇腔內(nèi)擴(kuò)散的跡象，例如突眼或復(fù)視，表明存在中樞神經(jīng)系統(tǒng)附近部分受累的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。內(nèi)窺鏡評估比鼻腔鏡檢查更能檢查出鼻息肉，它可用于收集膿性分泌物的培養(yǎng)物，以指導(dǎo)醫(yī)學(xué)治療或診斷小息肉。
圖片來源：123RF
當(dāng)患者進(jìn)行了最佳的藥物治療時仍有持續(xù)癥狀或根據(jù)病史或體格檢查懷疑有并發(fā)癥，建議進(jìn)行鼻竇計算機(jī)斷層掃描。磁共振成像覆蓋了鼻竇的典型炎癥性疾病，包括息肉病，但是當(dāng)臨床醫(yī)生懷疑惡性腫瘤，炎癥性疾病引起的并發(fā)癥或最初被懷疑不是鼻竇來源的嚴(yán)重頭痛時可能是有用的。鼻息肉患者的致病因素
許多因素被認(rèn)為在鼻息肉中發(fā)揮作用。過敏，長期使用阿司匹林和肥胖，糖皮質(zhì)激素的使用有利于發(fā)生鼻息肉。環(huán)境煙草煙霧接觸者也是鼻息肉的發(fā)病因素，病毒感染會**一種自我傳播的炎癥綜合癥。慢性鼻 - 鼻竇炎與鼻息肉病之間的關(guān)系已得到充分證實(shí)，有助于鼻息肉的發(fā)生。
治療
幾十年來，皮質(zhì)類固醇一直是鼻息肉的主要治療方法。作用機(jī)制涉及通過細(xì)胞內(nèi)糖皮質(zhì)激素受體的活化來下調(diào)炎性蛋白質(zhì)編碼基因。 已經(jīng)顯示鼻局部類固醇可以減少息肉大小并改善鼻部癥狀。 術(shù)后使用這些類固醇也證明可以減少復(fù)發(fā)和全身治療的需要。 鼻用類固醇的無可否認(rèn)的好處使它們成為鼻息肉的第一線治療方法。然而，口服類固醇的益處仍然不太確定，幾乎沒有隨機(jī)數(shù)據(jù)和口服類固醇的全身效應(yīng)風(fēng)險。然而，它們的使用仍然是普遍的，作為減輕NP癥狀的手段。無論記錄的效果如何，口服類固醇的使用將繼續(xù)受到其廣泛和充分記錄的長期副作用的限制。
半胱氨酰白三烯受體（LTR）拮抗劑，例如孟魯司特，通過阻斷LTR位點(diǎn)起作用。可以使得息肉減少，類固醇使用減少，整體癥狀改善。對于白三烯水平過高的患者，例如AERD患者，單純阻斷LTR可能不足以對癥狀產(chǎn)生有意義的影響。為了提高效率，必須在生產(chǎn)過程中中斷白三烯途徑。5-脂氧合酶抑制劑齊留通以這種方式起作用，并且已經(jīng)提倡用于治療AERD。與LTR拮抗劑一樣，需要進(jìn)一步研究來量化這種藥物的作用和用途。
免疫調(diào)節(jié)劑的開發(fā)代表了鼻息肉個體化治療中的關(guān)鍵步驟。沒有其他治療方式提供與炎性致病細(xì)胞因子的這種明顯聯(lián)系。IL-5在炎癥中的作用使其成為抑制的天然靶標(biāo)。嗜酸性粒細(xì)胞性哮喘患者的成功**了CRS的使用。 在這些患者中，用抗IL-5治療導(dǎo)致血清嗜酸性粒細(xì)胞水平，哮喘控制和FEV 1 水平的改善 。
外科治療
內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)（ESS）長期以來已成功應(yīng)用于CRS的治療?？傮w成功率為85％，失敗率為2％至24％。 然而，在鼻息肉的治療中難以實(shí)現(xiàn)成功，因?yàn)槭中g(shù)治療并未使個體消除炎性鼻腔鼻竇粘膜。不到50％的患者表現(xiàn)出鼻塞的主要改善，嗅覺的報告改善甚至更少。這種主觀改善的失敗會使患者和外科醫(yī)生都感到治療的效果不佳。盡管通過手術(shù)切除炎癥介質(zhì)和細(xì)胞可以減少息肉負(fù)擔(dān)，但是可能缺乏癥狀的改善效果。在某些患者，手術(shù)的益處可能或多或少是存在的。特別是哮喘或統(tǒng)一氣道患者在ESS后可以出現(xiàn)了顯著的改善，因?yàn)檫@些患者的炎癥負(fù)荷通過手術(shù)治療直接減少。AERD患者似乎特別難以通過手術(shù)治療。在ESS后嗅覺狀態(tài)的研究中，發(fā)現(xiàn)AERD是恢復(fù)不良的***危險因素。NP的外科手術(shù)管理或切除不能防止NP的復(fù)發(fā)，特別是在具有固有炎性粘膜的個體中。然而，手術(shù)治療可用于減少炎癥的量，從而使醫(yī)學(xué)治療變得更有效并因此防止NP的復(fù)發(fā)。
囊性纖維化（CF）并發(fā)癥的治療
ESS已被證明是安全的，主要并發(fā)癥發(fā)生率在正常范圍內(nèi)。 鑒于CF患者的肺部狀況不穩(wěn)定，重要的是要注意這些患者的麻醉風(fēng)險沒有增加。 盡管可以在CF患者中安全地進(jìn)行ESS，但NP的存在不應(yīng)僅被視為手術(shù)的原因。因?yàn)楸M管手術(shù)治療，鼻竇疾病很可能會復(fù)發(fā)。只有不到10％的CF患者報告鼻腔鼻竇癥狀。 鑒于手術(shù)干預(yù)的結(jié)果不一，證明肺功能有所改善，特別是長期，應(yīng)使用癥狀狀態(tài)來確定功能性內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)的需要。 一般而言，CF患者在在影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)鼻息肉被認(rèn)為是良好的手術(shù)候選者，確認(rèn)疾病負(fù)擔(dān)和癥狀持續(xù)存在。 在這種情況下，外科手術(shù)可以改善上呼吸道狀態(tài)，而下呼吸狀態(tài)可能仍然存在。
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