***接觸患者院前急救
2018-09-21 15:19
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：徐祥
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 長(zhǎng)期以來(lái),臨床醫(yī)生一直需要有參考資料來(lái)協(xié)助評(píng)估和治療***接觸的個(gè)體。本文旨在加快必要的準(zhǔn)備工作，以便根據(jù)初期的表現(xiàn)和疑似接觸的嚴(yán)重性，有效地評(píng)估和治療接觸過(guò)***的個(gè)體，希望給院前急救***接觸處理提供一些參考性建議。
1前言
***屬高毒**性氣體，無(wú)味或有青草味，脂溶性化學(xué)品，非水溶性化學(xué)品，一般情況下***吸入反應(yīng)后的個(gè)體，除了肺部組織受損的身心癥狀外，很少有***殘留于肺內(nèi)。***廣泛用于異氰酸酯類(lèi)、染料、農(nóng)藥制造等生產(chǎn)領(lǐng)域，職業(yè)接觸人數(shù)不斷培多。生產(chǎn)過(guò)程由于各種原因引起的急性中毒時(shí)有發(fā)生，為了全面了解光接觸者氣院前急救方案，對(duì)國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表的***院前急救文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。
2材料與方法
2.1資料來(lái)源
檢索國(guó)際異氰酸酯協(xié)會(huì)有限公司發(fā)布文件（1999）、，國(guó)際異氰酸酯協(xié)會(huì)有限公司的***
醫(yī)學(xué)小組編制共識(shí)文件（2004）和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2001-2011），以“***”、“接觸反應(yīng)”、“治療”為檢索詞，對(duì)1999年以來(lái)部分發(fā)表的文件進(jìn)行檢索，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。
2.2文獻(xiàn)篩選
納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)臨床表現(xiàn)及院前救治過(guò)程描述詳細(xì)的***中毒文獻(xiàn)。
2.3資料收集
仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，對(duì)***中毒程度分級(jí)、癥狀、體征、輔助檢查、院前救治、治療經(jīng)驗(yàn)等。
3結(jié)果
3.1物質(zhì)信息
***（COCL2），CAS75-44-5
別名：碳酸二酰氯、氯化碳、氧氯化碳、***、氯代甲酰氯
3.1.1、***的化學(xué)結(jié)構(gòu)
***的沸點(diǎn)為7.56℃（45.6℉），并在室溫和常壓下為無(wú)色、不易燃?xì)怏w。低于其沸點(diǎn)的***是一種無(wú)色液體（ACC，2006年）。***比空氣重，可沿地面蔓延（CDC，2005年）。***與水發(fā)生緩慢的反應(yīng)（包括空氣和粘膜中的水分），形成鹽酸和二氧化碳（IPCS，2002年）。
***是許多化學(xué)物質(zhì)的生產(chǎn)中的中間體，包括異氰酸酯、聚碳酸酯、染料、農(nóng)作物保護(hù)產(chǎn)品
和藥品。它經(jīng)常被用作有機(jī)溶劑的溶液。在低濃度時(shí)，其氣味類(lèi)似于綠色玉米或剛割下的干
草、在高濃度時(shí)，其氣味刺鼻和令人窒息。***氣味閾值的范圍為0.125ppm至1ppm之間.
3.1.2、***損傷機(jī)理
在接觸濃度較高的情況下，會(huì)**眼睛、鼻子和喉嚨，造成燒灼感、咳嗽和胸悶。吸入后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，吸入***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì)有所不同，并通常會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消散。這種機(jī)制不太可能在形成肺水腫的過(guò)程中成為起因。***與細(xì)胞的親核結(jié)構(gòu)發(fā)生直接?；磻?yīng)，其產(chǎn)物將耗盡諸如谷胱甘肽之類(lèi)的親核物質(zhì)，增加脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并導(dǎo)致代謝受阻。這些反應(yīng)可能會(huì)破壞終端細(xì)支氣管和肺泡并損傷膜上的表面活性劑，增加花生四烯酸和白三烯的生成，并耗盡環(huán)磷酸腺苷（cAMP）。上述機(jī)制可以激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致活性氧化劑的形成，對(duì)肺泡和毛細(xì)血管的完整性產(chǎn)生不利的影響，造成血?dú)馄琳系墓δ軆R退。液體外滲到毛細(xì)血管和肺泡之間的間隙，增加了氧氣到達(dá)血液的距離，從而導(dǎo)致低氧血癥。在肺水腫進(jìn)一步形成的過(guò)程中，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)了液體（非心源性“肺水腫”）。
3.2臨床特點(diǎn)
***接觸后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，接觸***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì)有所不同，“臨床潛伏期”的長(zhǎng)短與***吸入劑量呈負(fù)相關(guān)：吸入劑量越高，潛伏期越短。
3.3接觸途徑
有二種可能的途徑會(huì)接觸到***：
3.3.1、吸入
吸入是***接觸最常見(jiàn)的途徑。吸入接觸可導(dǎo)致**性和對(duì)肺部的影響。
3.3.2、皮膚/眼睛接觸
***與潮濕的皮膚或眼睛接觸時(shí)，可能會(huì)引起**感和發(fā)紅。
3.4接觸-效應(yīng)關(guān)系
由于吸入接觸所造成的***傷害的不同潛在機(jī)制，所以對(duì)健康的影響同時(shí)取決于***的濃度和吸入劑量。其他因素包括接觸人個(gè)體敏感性也對(duì)健康效應(yīng)產(chǎn)生影響。
***接觸的臨床表現(xiàn)可能會(huì)千差萬(wàn)別，這依賴(lài)予諸多因素，包括***的濃度、接觸的時(shí)間和
接觸人的身體狀況。各類(lèi)表現(xiàn)可概括為三類(lèi)：主觀的、**性和肺部效應(yīng)。
3.4.1、主觀效應(yīng)：可能包括頭痛、惡心、焦慮等癥狀。這些癥狀被認(rèn)為是由于人經(jīng)歷了這一事故而導(dǎo)致的，并非化學(xué)物質(zhì)的直接作用。
3.4.2、**效應(yīng)：可包括的癥狀有粘膜的**（眼睛、鼻子、嘴和喉嚨）、流淚、甚至呼吸急促和喘息（對(duì)以往有呼吸問(wèn)題的人尤其如此）。這些效應(yīng)一般在接觸后立即出現(xiàn)，且與接觸濃度密切相關(guān)；并會(huì)相對(duì)迅速地消退，而且不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。
3.4.3、肺部效應(yīng)：可包括肺水腫癥狀。這些癥狀會(huì)有一定的潛伏期（延時(shí)），在接觸后數(shù)小時(shí)后才開(kāi)始發(fā)作，并與接觸劑量密切相關(guān)。尚無(wú)特殊的診斷測(cè)試來(lái)預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)展，這是一個(gè)實(shí)際吸入后即開(kāi)始的連續(xù)過(guò)程。
3.5濃度-臨床變化
以下理論（假想）情形是用來(lái)說(shuō)明在濃度與接觸基礎(chǔ)上可能發(fā)生的不同臨床變化：
3.5.1、吸入2ppm（氣味識(shí)別濃度）持續(xù)1分鐘后–即2ppm-min：無(wú)癥狀和體征。
3.5.2、吸入5ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)3分鐘后–即15ppm-min：可識(shí)別氣味和早期的眼睛和上呼吸道**癥狀。
3.5.3、吸入2ppm（氣味識(shí)別濃度）持續(xù)80分鐘后–即160ppm-min：可識(shí)別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫。
3.5.4、吸入5ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)50分鐘后–即250ppm-min：可識(shí)別氣味，明顯的上呼吸道**癥狀和肺水腫。
3.5.5、吸入1ppm（嗅覺(jué)感知濃度）持續(xù)600分鐘后–即600ppm-min：不可識(shí)別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現(xiàn)肺水腫和死亡。
3.5.6、吸入20ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)40分鐘后–即800ppm-min：可識(shí)別氣味，嚴(yán)重的上呼吸道**，肺水腫和死亡。
3.6吸入劑量估算
使用敏感的***監(jiān)測(cè)器可以檢測(cè)到***在大氣中的濃度（用十億分率-ppb表示，或是用百萬(wàn)分率-ppm表示）。***指示牌可以檢測(cè)出可能的接觸劑量（ppm-min）。***指示牌會(huì)根據(jù)劑量的不同而改變顏色，并通過(guò)比色器讀出。在許多情況下，***指示牌的顏色可能是用來(lái)估計(jì)實(shí)際接觸的唯一信。指示牌劑量讀數(shù)通常被用來(lái)估計(jì)接觸劑量，但可能不一定反應(yīng)實(shí)際的吸入接觸。充分認(rèn)識(shí)各種影響因素，在估計(jì)接觸值時(shí)，除指示牌的讀數(shù)外還需
參考其它的信息來(lái)補(bǔ)充或校正，特別是當(dāng)根據(jù)該接觸值來(lái)確定醫(yī)學(xué)治療方案時(shí)。
3.7應(yīng)急反應(yīng)
應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)移出污染區(qū)。如病人可以行走，應(yīng)讓其自己走。不能行走的病人，應(yīng)將其放在木板上或擔(dān)架上抬出來(lái)。假如無(wú)法做到這些，應(yīng)做好自我防護(hù)準(zhǔn)備后小心將病人轉(zhuǎn)送或拖至安全處。
3.7.1、去污
應(yīng)盡快脫去懷疑被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***的溶劑所污染的衣物，并用雙層袋子妥善處置。如果患者的皮膚被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***溶劑的溶液污染，應(yīng)用淡水（最好是微溫的水）徹底清洗接觸過(guò)污染的皮膚和頭發(fā)，至少15分鐘，除非患者正出現(xiàn)呼吸窘迫體征或癥狀。沖洗皮膚和頭發(fā)時(shí)，應(yīng)保護(hù)眼睛。如果眼睛接觸到含有***的液體，沖洗眼球時(shí)需檢查角膜擦傷/灼傷。用淡水或生理鹽水清洗去污至少15分鐘，除非患者正出現(xiàn)呼吸窘迫體征或癥狀。假如患者帶有隱形眼鏡，又容易取下并且不會(huì)損傷眼睛的話(huà)，應(yīng)取下隱形眼鏡。
對(duì)于預(yù)計(jì)接觸量為150ppm-min或更大的患者，在去污過(guò)程中盡量?jī)R少體力的負(fù)荷是非常重
要的。此外，在出現(xiàn)明顯肺水腫癥狀或懷疑即將出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，可以縮短去污期間，以便迅速啟動(dòng)醫(yī)學(xué)治療并運(yùn)輸至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要被縮短的去污過(guò)程不會(huì)導(dǎo)致殘留二次***接觸的可能性。
3.7.2、休息
在處理***吸入量為150ppm-min或更高的病例時(shí)，身體休息和避免過(guò)度勞累被視為重要的考慮因素。
3.7.3、氧氣
低氧血癥或呼吸窘迫的征兆時(shí)，通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管給氧，應(yīng)避免純（100％）氧。否則即便出現(xiàn)**效應(yīng)，亦不應(yīng)在***吸入后經(jīng)常性地輸氧。
3.7.4、醫(yī)療評(píng)估
為院前急救和院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治作好準(zhǔn)備，利用***指示牌讀數(shù)估計(jì)接觸劑量是一個(gè)重要的工具。本文中列出的接觸級(jí)別與臨床結(jié)果只是對(duì)決策過(guò)程提供了一個(gè)輔助，臨床判斷在任何時(shí)候都應(yīng)該是最重要的。接觸劑量低于50ppm-min時(shí)，癥狀只限于主觀和**性效應(yīng)，而不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成肺水腫。
3.7.5、醫(yī)療監(jiān)護(hù)
常規(guī)收集病史，依據(jù)***指示牌及其它，收集***接觸史。體格檢查，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員頻繁的胸部聽(tīng)診。如果患者出現(xiàn)如氣喘、呼吸困難等體征。開(kāi)通靜脈通道，靜脈內(nèi)給1.0g甲基**龍或等效量腎上腺支持對(duì)癥處理。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切關(guān)注病人的生命體征變化。
圖片來(lái)源：123RF
3.8治療
3.8.1、**效應(yīng)治療
不需要特殊院前治療，送上一級(jí)醫(yī)院，在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下，直到嚴(yán)重的癥狀和體征減輕。
3.8.2、主觀效應(yīng)治療
***事故現(xiàn)場(chǎng)往往伴有緊張狀況，焦慮屬于正常反應(yīng)。醫(yī)務(wù)急救人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜而翔實(shí)的談話(huà)可能會(huì)有所幫助，焦慮癥狀不能緩解者給予鎮(zhèn)靜劑，例如**口服。
3.8.3、肺部效應(yīng)治療
考慮肺部效應(yīng)發(fā)生的時(shí)間和不同的吸入劑量，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的無(wú)癥狀期。治療方法包括對(duì)癥支持治療，但也可以考慮根據(jù)吸入劑量估計(jì)在接觸后實(shí)施早期“二級(jí)預(yù)防”。對(duì)于***接觸劑量為150ppm-min或更高的病例，應(yīng)考慮霧化吸入N-乙酰半胱氨酸；建議盡早使用類(lèi)固醇，最好在肺水腫出現(xiàn)前使用。β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如霧化器吸入5毫克沙丁胺醇，以減少肺部炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，先用定量吸入器噴8次倍氯米松（800μg二丙酸倍氯米松）；建立靜脈通路，靜脈內(nèi)給1.0g甲基**龍等效量腎上腺皮質(zhì)激素。在氣管痙攣時(shí)，給氨茶堿加10%葡萄水靜滴，氨茶堿20分鐘內(nèi)5-6毫克/千克的負(fù)荷劑量，然后靜脈維持劑量為0.5毫克/公斤/小時(shí)；發(fā)生呼吸困難、氣喘、或夾指血氧飽和度SpO2<92％，則應(yīng)在吸入空氣（通過(guò)面罩或鼻腔導(dǎo)管）中補(bǔ)充氧氣。
3.8.4、呼吸心跳驟停
立即以徒手方法爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行復(fù)蘇搶救，包括突發(fā)心臟驟停的識(shí)別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)、早期心肺復(fù)蘇、迅速使用自動(dòng)體外除顫儀)除顫。使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧，為進(jìn)一步送往上級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步治療搶奪時(shí)間。
4討論
院前急救是急救醫(yī)學(xué)的最前沿陣地，搞好院交急救護(hù)理為挽回***接觸患者生命贏得寶貴的搶救時(shí)間，為上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。***屬于高毒類(lèi)物質(zhì)，***濃度與接觸基礎(chǔ)上可能發(fā)生的不同臨床變化，一般是***濃度越高、接觸時(shí)間越長(zhǎng)患者臨床變化越大，對(duì)接觸者生命影響越大。接觸***后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，大都以肺部效應(yīng)發(fā)生為主，在院前搶救中，也以肺部效應(yīng)發(fā)生和發(fā)展來(lái)進(jìn)行對(duì)癥支持治療。但特別是重視***接觸后“延遲反應(yīng)”，患者接觸***后，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的無(wú)癥狀期。此“臨床潛伏期”的長(zhǎng)短與***吸入劑量呈負(fù)相關(guān)，在此潛伏期***接觸者生命體征可能會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的變化，如肺組織炎癥和進(jìn)一步肺通透性的變化。要求院前急救醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注病人的生命體征變化，重視每一位***接觸患者身體狀況變化，積極救治和預(yù)防性治療。而目前醫(yī)學(xué)界對(duì)***接觸患者還沒(méi)有特效藥物治療，只能在預(yù)防同時(shí)對(duì)癥療法。
1何國(guó)津。急性***中毒分析。上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1996；7（6）：280-281
2朱漢洲，顧月清。急性***中毒臨床和X線(xiàn)分析。中華結(jié)合和呼吸雜志，1992；15（4）：231-232
3張仰榮。急性***中毒的現(xiàn)場(chǎng)搶救。職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006；26（12）：12-14
4潘志杰，周建英等。急性***中毒的診斷與治療。浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2001；13（6）：47-48
5Collins。美國(guó)行業(yè)范圍內(nèi)***監(jiān)護(hù)綜述：Diller綜述。職業(yè)與環(huán)境醫(yī)學(xué)雜志，2011；12（7）42-45
***屬高毒**性氣體，無(wú)味或有青草味，脂溶性化學(xué)品，非水溶性化學(xué)品，一般情況下***吸入反應(yīng)后的個(gè)體，除了肺部組織受損的身心癥狀外，很少有***殘留于肺內(nèi)。***廣泛用于異氰酸酯類(lèi)、染料、農(nóng)藥制造等生產(chǎn)領(lǐng)域，職業(yè)接觸人數(shù)不斷培多。生產(chǎn)過(guò)程由于各種原因引起的急性中毒時(shí)有發(fā)生，為了全面了解光接觸者氣院前急救方案，對(duì)國(guó)內(nèi)外期刊發(fā)表的***院前急救文獻(xiàn)進(jìn)行匯總分析。
2材料與方法
2.1資料來(lái)源
檢索國(guó)際異氰酸酯協(xié)會(huì)有限公司發(fā)布文件（1999）、，國(guó)際異氰酸酯協(xié)會(huì)有限公司的***
醫(yī)學(xué)小組編制共識(shí)文件（2004）和中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)（2001-2011），以“***”、“接觸反應(yīng)”、“治療”為檢索詞，對(duì)1999年以來(lái)部分發(fā)表的文件進(jìn)行檢索，篩選符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。
2.2文獻(xiàn)篩選
納入標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)臨床表現(xiàn)及院前救治過(guò)程描述詳細(xì)的***中毒文獻(xiàn)。
2.3資料收集
仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，對(duì)***中毒程度分級(jí)、癥狀、體征、輔助檢查、院前救治、治療經(jīng)驗(yàn)等。
3結(jié)果
3.1物質(zhì)信息
***（COCL2），CAS75-44-5
別名：碳酸二酰氯、氯化碳、氧氯化碳、***、氯代甲酰氯
3.1.1、***的化學(xué)結(jié)構(gòu)
***的沸點(diǎn)為7.56℃（45.6℉），并在室溫和常壓下為無(wú)色、不易燃?xì)怏w。低于其沸點(diǎn)的***是一種無(wú)色液體（ACC，2006年）。***比空氣重，可沿地面蔓延（CDC，2005年）。***與水發(fā)生緩慢的反應(yīng)（包括空氣和粘膜中的水分），形成鹽酸和二氧化碳（IPCS，2002年）。
***是許多化學(xué)物質(zhì)的生產(chǎn)中的中間體，包括異氰酸酯、聚碳酸酯、染料、農(nóng)作物保護(hù)產(chǎn)品
和藥品。它經(jīng)常被用作有機(jī)溶劑的溶液。在低濃度時(shí)，其氣味類(lèi)似于綠色玉米或剛割下的干
草、在高濃度時(shí)，其氣味刺鼻和令人窒息。***氣味閾值的范圍為0.125ppm至1ppm之間.
3.1.2、***損傷機(jī)理
在接觸濃度較高的情況下，會(huì)**眼睛、鼻子和喉嚨，造成燒灼感、咳嗽和胸悶。吸入后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，吸入***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì)有所不同，并通常會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)消散。這種機(jī)制不太可能在形成肺水腫的過(guò)程中成為起因。***與細(xì)胞的親核結(jié)構(gòu)發(fā)生直接?；磻?yīng)，其產(chǎn)物將耗盡諸如谷胱甘肽之類(lèi)的親核物質(zhì)，增加脂質(zhì)過(guò)氧化作用，并導(dǎo)致代謝受阻。這些反應(yīng)可能會(huì)破壞終端細(xì)支氣管和肺泡并損傷膜上的表面活性劑，增加花生四烯酸和白三烯的生成，并耗盡環(huán)磷酸腺苷（cAMP）。上述機(jī)制可以激活炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致活性氧化劑的形成，對(duì)肺泡和毛細(xì)血管的完整性產(chǎn)生不利的影響，造成血?dú)馄琳系墓δ軆R退。液體外滲到毛細(xì)血管和肺泡之間的間隙，增加了氧氣到達(dá)血液的距離，從而導(dǎo)致低氧血癥。在肺水腫進(jìn)一步形成的過(guò)程中，肺泡內(nèi)充滿(mǎn)了液體（非心源性“肺水腫”）。
3.2臨床特點(diǎn)
***接觸后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，接觸***濃度的不同，這些癥狀和體征會(huì)有所不同，“臨床潛伏期”的長(zhǎng)短與***吸入劑量呈負(fù)相關(guān)：吸入劑量越高，潛伏期越短。
3.3接觸途徑
有二種可能的途徑會(huì)接觸到***：
3.3.1、吸入
吸入是***接觸最常見(jiàn)的途徑。吸入接觸可導(dǎo)致**性和對(duì)肺部的影響。
3.3.2、皮膚/眼睛接觸
***與潮濕的皮膚或眼睛接觸時(shí)，可能會(huì)引起**感和發(fā)紅。
3.4接觸-效應(yīng)關(guān)系
由于吸入接觸所造成的***傷害的不同潛在機(jī)制，所以對(duì)健康的影響同時(shí)取決于***的濃度和吸入劑量。其他因素包括接觸人個(gè)體敏感性也對(duì)健康效應(yīng)產(chǎn)生影響。
***接觸的臨床表現(xiàn)可能會(huì)千差萬(wàn)別，這依賴(lài)予諸多因素，包括***的濃度、接觸的時(shí)間和
接觸人的身體狀況。各類(lèi)表現(xiàn)可概括為三類(lèi)：主觀的、**性和肺部效應(yīng)。
3.4.1、主觀效應(yīng)：可能包括頭痛、惡心、焦慮等癥狀。這些癥狀被認(rèn)為是由于人經(jīng)歷了這一事故而導(dǎo)致的，并非化學(xué)物質(zhì)的直接作用。
3.4.2、**效應(yīng)：可包括的癥狀有粘膜的**（眼睛、鼻子、嘴和喉嚨）、流淚、甚至呼吸急促和喘息（對(duì)以往有呼吸問(wèn)題的人尤其如此）。這些效應(yīng)一般在接觸后立即出現(xiàn)，且與接觸濃度密切相關(guān)；并會(huì)相對(duì)迅速地消退，而且不會(huì)導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。
3.4.3、肺部效應(yīng)：可包括肺水腫癥狀。這些癥狀會(huì)有一定的潛伏期（延時(shí)），在接觸后數(shù)小時(shí)后才開(kāi)始發(fā)作，并與接觸劑量密切相關(guān)。尚無(wú)特殊的診斷測(cè)試來(lái)預(yù)測(cè)肺水腫的發(fā)展，這是一個(gè)實(shí)際吸入后即開(kāi)始的連續(xù)過(guò)程。
3.5濃度-臨床變化
以下理論（假想）情形是用來(lái)說(shuō)明在濃度與接觸基礎(chǔ)上可能發(fā)生的不同臨床變化：
3.5.1、吸入2ppm（氣味識(shí)別濃度）持續(xù)1分鐘后–即2ppm-min：無(wú)癥狀和體征。
3.5.2、吸入5ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)3分鐘后–即15ppm-min：可識(shí)別氣味和早期的眼睛和上呼吸道**癥狀。
3.5.3、吸入2ppm（氣味識(shí)別濃度）持續(xù)80分鐘后–即160ppm-min：可識(shí)別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現(xiàn)遲發(fā)性肺水腫。
3.5.4、吸入5ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)50分鐘后–即250ppm-min：可識(shí)別氣味，明顯的上呼吸道**癥狀和肺水腫。
3.5.5、吸入1ppm（嗅覺(jué)感知濃度）持續(xù)600分鐘后–即600ppm-min：不可識(shí)別氣味，無(wú)上呼吸道**，但出現(xiàn)肺水腫和死亡。
3.5.6、吸入20ppm（氣味識(shí)別和**效應(yīng)濃度）持續(xù)40分鐘后–即800ppm-min：可識(shí)別氣味，嚴(yán)重的上呼吸道**，肺水腫和死亡。
3.6吸入劑量估算
使用敏感的***監(jiān)測(cè)器可以檢測(cè)到***在大氣中的濃度（用十億分率-ppb表示，或是用百萬(wàn)分率-ppm表示）。***指示牌可以檢測(cè)出可能的接觸劑量（ppm-min）。***指示牌會(huì)根據(jù)劑量的不同而改變顏色，并通過(guò)比色器讀出。在許多情況下，***指示牌的顏色可能是用來(lái)估計(jì)實(shí)際接觸的唯一信。指示牌劑量讀數(shù)通常被用來(lái)估計(jì)接觸劑量，但可能不一定反應(yīng)實(shí)際的吸入接觸。充分認(rèn)識(shí)各種影響因素，在估計(jì)接觸值時(shí)，除指示牌的讀數(shù)外還需
參考其它的信息來(lái)補(bǔ)充或校正，特別是當(dāng)根據(jù)該接觸值來(lái)確定醫(yī)學(xué)治療方案時(shí)。
3.7應(yīng)急反應(yīng)
應(yīng)立即將病人轉(zhuǎn)移出污染區(qū)。如病人可以行走，應(yīng)讓其自己走。不能行走的病人，應(yīng)將其放在木板上或擔(dān)架上抬出來(lái)。假如無(wú)法做到這些，應(yīng)做好自我防護(hù)準(zhǔn)備后小心將病人轉(zhuǎn)送或拖至安全處。
3.7.1、去污
應(yīng)盡快脫去懷疑被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***的溶劑所污染的衣物，并用雙層袋子妥善處置。如果患者的皮膚被液態(tài)或氣態(tài)***或含有***溶劑的溶液污染，應(yīng)用淡水（最好是微溫的水）徹底清洗接觸過(guò)污染的皮膚和頭發(fā)，至少15分鐘，除非患者正出現(xiàn)呼吸窘迫體征或癥狀。沖洗皮膚和頭發(fā)時(shí)，應(yīng)保護(hù)眼睛。如果眼睛接觸到含有***的液體，沖洗眼球時(shí)需檢查角膜擦傷/灼傷。用淡水或生理鹽水清洗去污至少15分鐘，除非患者正出現(xiàn)呼吸窘迫體征或癥狀。假如患者帶有隱形眼鏡，又容易取下并且不會(huì)損傷眼睛的話(huà)，應(yīng)取下隱形眼鏡。
對(duì)于預(yù)計(jì)接觸量為150ppm-min或更大的患者，在去污過(guò)程中盡量?jī)R少體力的負(fù)荷是非常重
要的。此外，在出現(xiàn)明顯肺水腫癥狀或懷疑即將出現(xiàn)肺水腫癥狀時(shí)，可以縮短去污期間，以便迅速啟動(dòng)醫(yī)學(xué)治療并運(yùn)輸至更高級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只要被縮短的去污過(guò)程不會(huì)導(dǎo)致殘留二次***接觸的可能性。
3.7.2、休息
在處理***吸入量為150ppm-min或更高的病例時(shí)，身體休息和避免過(guò)度勞累被視為重要的考慮因素。
3.7.3、氧氣
低氧血癥或呼吸窘迫的征兆時(shí)，通過(guò)面罩或鼻導(dǎo)管給氧，應(yīng)避免純（100％）氧。否則即便出現(xiàn)**效應(yīng)，亦不應(yīng)在***吸入后經(jīng)常性地輸氧。
3.7.4、醫(yī)療評(píng)估
為院前急救和院前轉(zhuǎn)運(yùn)途中救治作好準(zhǔn)備，利用***指示牌讀數(shù)估計(jì)接觸劑量是一個(gè)重要的工具。本文中列出的接觸級(jí)別與臨床結(jié)果只是對(duì)決策過(guò)程提供了一個(gè)輔助，臨床判斷在任何時(shí)候都應(yīng)該是最重要的。接觸劑量低于50ppm-min時(shí)，癥狀只限于主觀和**性效應(yīng)，而不會(huì)進(jìn)一步發(fā)展成肺水腫。
3.7.5、醫(yī)療監(jiān)護(hù)
常規(guī)收集病史，依據(jù)***指示牌及其它，收集***接觸史。體格檢查，血氧飽和度監(jiān)測(cè)，醫(yī)護(hù)人員頻繁的胸部聽(tīng)診。如果患者出現(xiàn)如氣喘、呼吸困難等體征。開(kāi)通靜脈通道，靜脈內(nèi)給1.0g甲基**龍或等效量腎上腺支持對(duì)癥處理。在轉(zhuǎn)運(yùn)過(guò)程中密切關(guān)注病人的生命體征變化。
圖片來(lái)源：123RF
3.8.1、**效應(yīng)治療
不需要特殊院前治療，送上一級(jí)醫(yī)院，在醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督下，直到嚴(yán)重的癥狀和體征減輕。
3.8.2、主觀效應(yīng)治療
***事故現(xiàn)場(chǎng)往往伴有緊張狀況，焦慮屬于正常反應(yīng)。醫(yī)務(wù)急救人員進(jìn)行鎮(zhèn)靜而翔實(shí)的談話(huà)可能會(huì)有所幫助，焦慮癥狀不能緩解者給予鎮(zhèn)靜劑，例如**口服。
3.8.3、肺部效應(yīng)治療
考慮肺部效應(yīng)發(fā)生的時(shí)間和不同的吸入劑量，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的無(wú)癥狀期。治療方法包括對(duì)癥支持治療，但也可以考慮根據(jù)吸入劑量估計(jì)在接觸后實(shí)施早期“二級(jí)預(yù)防”。對(duì)于***接觸劑量為150ppm-min或更高的病例，應(yīng)考慮霧化吸入N-乙酰半胱氨酸；建議盡早使用類(lèi)固醇，最好在肺水腫出現(xiàn)前使用。β2-腎上腺素受體激動(dòng)劑，如霧化器吸入5毫克沙丁胺醇，以減少肺部炎癥。當(dāng)患者出現(xiàn)肺水腫和急性呼吸窘迫綜合征，先用定量吸入器噴8次倍氯米松（800μg二丙酸倍氯米松）；建立靜脈通路，靜脈內(nèi)給1.0g甲基**龍等效量腎上腺皮質(zhì)激素。在氣管痙攣時(shí)，給氨茶堿加10%葡萄水靜滴，氨茶堿20分鐘內(nèi)5-6毫克/千克的負(fù)荷劑量，然后靜脈維持劑量為0.5毫克/公斤/小時(shí)；發(fā)生呼吸困難、氣喘、或夾指血氧飽和度SpO2<92％，則應(yīng)在吸入空氣（通過(guò)面罩或鼻腔導(dǎo)管）中補(bǔ)充氧氣。
3.8.4、呼吸心跳驟停
立即以徒手方法爭(zhēng)分奪秒地進(jìn)行復(fù)蘇搶救，包括突發(fā)心臟驟停的識(shí)別、緊急反應(yīng)系統(tǒng)的啟動(dòng)、早期心肺復(fù)蘇、迅速使用自動(dòng)體外除顫儀)除顫。使心搏驟停病人心、腦及全身重要器官獲得最低限度的緊急供氧，為進(jìn)一步送往上級(jí)醫(yī)院作進(jìn)一步治療搶奪時(shí)間。
4討論
院前急救是急救醫(yī)學(xué)的最前沿陣地，搞好院交急救護(hù)理為挽回***接觸患者生命贏得寶貴的搶救時(shí)間，為上一級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步治療奠定基礎(chǔ)。***屬于高毒類(lèi)物質(zhì)，***濃度與接觸基礎(chǔ)上可能發(fā)生的不同臨床變化，一般是***濃度越高、接觸時(shí)間越長(zhǎng)患者臨床變化越大，對(duì)接觸者生命影響越大。接觸***后不久即會(huì)出現(xiàn)癥狀和體征，大都以肺部效應(yīng)發(fā)生為主，在院前搶救中，也以肺部效應(yīng)發(fā)生和發(fā)展來(lái)進(jìn)行對(duì)癥支持治療。但特別是重視***接觸后“延遲反應(yīng)”，患者接觸***后，可能會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)達(dá)24小時(shí)的無(wú)癥狀期。此“臨床潛伏期”的長(zhǎng)短與***吸入劑量呈負(fù)相關(guān)，在此潛伏期***接觸者生命體征可能會(huì)發(fā)生更為嚴(yán)重的變化，如肺組織炎癥和進(jìn)一步肺通透性的變化。要求院前急救醫(yī)護(hù)人員密切關(guān)注病人的生命體征變化，重視每一位***接觸患者身體狀況變化，積極救治和預(yù)防性治療。而目前醫(yī)學(xué)界對(duì)***接觸患者還沒(méi)有特效藥物治療，只能在預(yù)防同時(shí)對(duì)癥療法。
1何國(guó)津。急性***中毒分析。上海預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，1996；7（6）：280-281
2朱漢洲，顧月清。急性***中毒臨床和X線(xiàn)分析。中華結(jié)合和呼吸雜志，1992；15（4）：231-232
3張仰榮。急性***中毒的現(xiàn)場(chǎng)搶救。職業(yè)醫(yī)學(xué)，2006；26（12）：12-14
4潘志杰，周建英等。急性***中毒的診斷與治療。浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2001；13（6）：47-48
5Collins。美國(guó)行業(yè)范圍內(nèi)***監(jiān)護(hù)綜述：Diller綜述。職業(yè)與環(huán)境醫(yī)學(xué)雜志，2011；12（7）42-45
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