在臨床中我們常常會(huì)遇到一些腎癌患者因腎靜脈有侵犯都被分為T(mén)3a期，但是有的患者預(yù)后卻比其他患者要好一些。最后我們發(fā)現(xiàn)這些患者的雖然也是腎靜脈侵犯，但他們是腎段靜脈的侵犯，而那些腎靜脈侵犯的患者預(yù)后就相對(duì)較差。為進(jìn)一步了解這種情況，我們科室也做了一些研究。

腎癌具有局部浸潤(rùn)靜脈的能力，能夠影響腎癌預(yù)后的原因很多，而腎靜脈侵犯就是臨床上一個(gè)不良的預(yù)后標(biāo)志。有腎靜脈侵犯的腫瘤常常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，甚至在沒(méi)有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下，其長(zhǎng)期存活率也小于60％^[1]。在最新的AJCC第7版腫瘤分期手冊(cè)中，腎段靜脈和腎靜脈侵犯都被重新分類(lèi)為T(mén)3a期。而我們的臨床經(jīng)驗(yàn)是腎段靜脈侵犯的預(yù)后要比腎靜脈侵犯的預(yù)后要好，準(zhǔn)確的分期不僅對(duì)于患者的咨詢(xún)是必要的，而且是指導(dǎo)術(shù)后監(jiān)測(cè)和輔助治療的重要標(biāo)準(zhǔn)。目前對(duì)于腎癌的下腔靜脈侵犯和腎靜脈侵犯的預(yù)后研究相對(duì)校多，而對(duì)腎段靜脈侵犯很少，國(guó)內(nèi)更是缺乏相關(guān)研究，我們可以先回顧一下國(guó)際上對(duì)此有代表性的一些研究。

既往評(píng)估腎靜脈浸潤(rùn)程度對(duì)預(yù)后的影響產(chǎn)生了多個(gè)修訂的AJCC分期指南，而這些版本的變化都是受到臨床研究的結(jié)果的不同而改變的。在A(yíng)JCC第5版中，腎靜脈和膈下的下腔靜脈浸潤(rùn)被認(rèn)為是T3b期，而腎段靜脈不包括在分期方案中; 在第6版中，腎靜脈、腎段靜脈和下腔靜脈侵犯一起被添加到T3b期。在最新的第七版分期中，腎段靜脈和腎靜脈侵犯重新分類(lèi)為T(mén)3a，而下腔靜脈浸潤(rùn)仍歸為T(mén)3b期。Feifer 等人^[2]研究了在斯隆凱特林癌癥中心的腎段靜脈侵犯的患者隊(duì)列，中位隨訪(fǎng)18個(gè)月，發(fā)現(xiàn)腎段靜脈和腎靜脈侵犯的患者的復(fù)發(fā)或生存率沒(méi)有差異，但兩組的復(fù)發(fā)pT1-T2期的患者生存率均較低。

我們科室回顧了既往15年150例腎癌患者發(fā)現(xiàn)與腎靜脈侵犯相比，腎段靜脈侵犯有一定的生存優(yōu)勢(shì)。

我們回顧了在我科進(jìn)行腎癌根除性手術(shù)的患者，將其分為5組：T2（n = 40），T3a與脂肪浸潤(rùn)（n = 54），T3a與階段性RVI（n = 26），T3a與主RVI（n = 19）和T3b（n = 11）。對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行Kaplan-Meier生存分析和多變量Cox回歸，以確定腎段靜脈侵犯對(duì)無(wú)復(fù)發(fā)生存率（RFS）和癌癥特異性生存率（CSS）的影響。Harrell's c指數(shù)用于比較當(dāng)前和提出的分期模型的預(yù)后的準(zhǔn)確性。在中位隨訪(fǎng)37個(gè)月時(shí)，與腎段靜脈侵犯相比，神靜脈侵犯的患者RFS和CSS更差（分別為P = 0.03和P = 0.009）。在多變量分析中，腎靜脈侵犯與腎段靜脈侵犯相比具有較差的RFS（風(fēng)險(xiǎn)比[HR] 2.3,95％置信區(qū)間[CI] 1.1-4.4; P = 0.03]和CSS（HR3.5,95％CI 1.3-9.9; P = 0.02）。我們的研究結(jié)果和Feifer團(tuán)隊(duì)的研究結(jié)果有一定的差異，出現(xiàn)這種結(jié)果差異性也不能排除是受到了手術(shù)、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、隨訪(fǎng)方法等影響，因此關(guān)于這方面還需要更多的研究。在我們以往經(jīng)驗(yàn)和統(tǒng)計(jì)表明腎段靜脈侵犯與T2期腫瘤的存活率相似?？偟膩?lái)說(shuō), 根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，建議將腎段靜脈侵犯和腎靜脈侵犯區(qū)分開(kāi)來(lái)，腎段靜脈應(yīng)分入T2組，而腎靜脈應(yīng)納入T3b組，或者將新的子類(lèi)別添加到T3期。我們的研究也有一定的局限性，如樣本量有限、隨訪(fǎng)有限和缺乏病理的復(fù)查等。 而且每個(gè)組中腎癌的病理分類(lèi)和手術(shù)方法的不同比例可能會(huì)影響結(jié)果。

盡管在當(dāng)前分期系統(tǒng)中腎段靜脈和腎靜脈侵犯具有相同的分期，但是我們的研究表明腎段靜脈侵犯的患者比腎靜脈侵犯的患者有更長(zhǎng)的生存期。此外，腎段靜脈侵犯與T2期預(yù)后相似，而腎靜脈侵犯與T3b期相似。我們希望以后泌尿外科及病理科的同道們能夠更多的在此方面投入研究，為腎腫瘤的分期做出自己的貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)：

1.Wotkowicz C, Wszolek MF, Libertino JA. Resection of renal tumors invading the vena cava. Urol Clin North Am 2008;35:657–71

2.Feifer A, Savage C, Rayala H et al. Prognostic impact of muscular venous branch invasion in localized renal cell carcinoma cases. J Urol 2011; 185: 37–42.