20世紀(jì)80年代，國(guó)外將百日咳發(fā)病水平控制在低點(diǎn)后陸續(xù)重新百日咳反彈的報(bào)道，研究學(xué)者將該現(xiàn)象稱為“百日咳再現(xiàn)（pertussis re-emerge）”或百日咳復(fù)現(xiàn)（reemergence of pertussis）。2011年以來(lái)我國(guó)天津、西安等地也相繼報(bào)道了類似現(xiàn)象，百日咳再現(xiàn)這個(gè)概念遂成為國(guó)內(nèi)外多數(shù)學(xué)者耳熟能詳?shù)摹盁嵩~”。

【病例分享】

患兒男，4個(gè)月，因反復(fù)咳嗽10天余，加重3天來(lái)我院就診。

現(xiàn)病史：患兒10天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，單聲咳，痰少，伴流涕，無(wú)發(fā)熱，在當(dāng)?shù)匕础案忻啊敝委煟人园Y狀無(wú)緩解，8天前就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院，檢查血常規(guī)+CRP+肺炎支原體抗體,結(jié)果如下：WBC:16.2×10^9/L, N:20.7% ,L:73.1%,Hb:118g/L, PLT:363×10^9/L；CRP:1.2mg/l；肺炎支原體IgM抗體：陰性。診斷“急性支氣管炎”，給予頭孢類（具體不詳）及肺力咳合劑口服 治療8天，咳嗽癥狀無(wú)明顯效果，期間無(wú)發(fā)熱、發(fā)紺。訴 3天前咳嗽次數(shù)反而增多，呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，夜重晝輕?？人园l(fā)作時(shí)連續(xù)數(shù)聲，且面色漲紅，伴雞鳴樣回聲，喉間有痰。無(wú)呼吸暫停或咳后發(fā)紺，無(wú)驚厥發(fā)作。于今日輾轉(zhuǎn)來(lái)診，擬支氣管肺炎住院治療，入院查患兒一般情況可，無(wú)發(fā)熱，無(wú)氣促、呼吸困難，有咳嗽，聲重，喉間痰鳴不著，肺部聽(tīng)診可聞及濕啰音，右肺為著，心腹（-）。

入院后完善檢查，血常規(guī)+呼吸道五聯(lián)檢測(cè)：WBC:29.8×10^9/L, N:27.8% ,L:66.0%,Hb:120g/L, PLT:403×10^9/L；CRP:2.5mg/l；呼吸道五聯(lián)檢測(cè)：柯薩奇病毒IgM抗體、腺病毒IgM抗體、呼吸道合胞病毒IgM抗體、肺炎支原體IgM抗體、衣原體IgM抗體均陰性。胸片：兩肺紋理增粗模糊，右肺可見(jiàn)斑片狀模糊高密度影，邊緣模糊，心臟無(wú)異常，肋膈角銳利。給予哌拉西林舒巴坦、氨溴索等應(yīng)用 2 天，臨床表現(xiàn)無(wú)明顯改善，科內(nèi)會(huì)診擬診百日咳或百日咳綜合征，轉(zhuǎn)入定點(diǎn)醫(yī)院治療，電話隨訪：氣道分泌物送檢、培養(yǎng)，百日咳桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性，確診百日咳。經(jīng)吸氧、化痰、布**霧化吸入、紅霉素應(yīng)用及對(duì)癥支持綜合治療2周，痊愈出院。出院診斷：百日咳。

【討論】

百日咳是感染百日咳鮑特氏菌引起的一種嚴(yán)重呼吸道傳染病，其流行周期為2-5年，人群普遍易感，具有一定的區(qū)域性和易于流行的特點(diǎn)。

五年制本科教材最新版本的《小兒傳染病學(xué)》指出由于疫苗的廣泛接種，我國(guó)百日咳流行已明顯減少，發(fā)病率與死亡率顯著降低。近年來(lái)全球范圍內(nèi)的百日咳發(fā)病率呈現(xiàn)了顯著的上升趨勢(shì) ，這種不降反升的傳染性疾?。ò偃湛仍佻F(xiàn)）以一種新的傳播方式再次對(duì)嬰幼兒，尤其是未進(jìn)行預(yù)防接種的小嬰兒的健康產(chǎn)生了巨大威脅。小月齡嬰兒主要依賴胎傳抗體進(jìn)行免疫保護(hù)，缺乏產(chǎn)生細(xì)胞免疫的能力，而高水平的抗體滴度有助于預(yù)防百日咳的發(fā)生。因此，實(shí)際臨床工作中，未曾注射疫苗的小嬰兒基本構(gòu)成了如今百日咳臨床診斷病例的主要人群。小月齡嬰兒長(zhǎng)期咳嗽不愈，治療后癥狀不緩解應(yīng)該警惕百日咳的可能。長(zhǎng)期以來(lái)，各種國(guó)內(nèi)外指南都非常強(qiáng)調(diào)臨床癥狀對(duì)于百日咳診斷的重要性，由于百日咳的病原學(xué)診斷在基層開(kāi)展較為困難，確定診斷比較困難，單靠臨床表現(xiàn)診斷是不夠的，臨床上還有許多疾病與百日咳的癥狀類似，這些與百日咳臨床表現(xiàn)類似的疾病，我們稱之為百日咳綜合征或類百日咳。

百日咳綜合征是除了百日咳鮑特氏菌以外的其他微生物所致。有研究發(fā)現(xiàn)，兒童類百日咳綜合征的病原主要為呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型和肺炎支原體感染，其中嬰幼兒主要感染呼吸道合胞病毒、副流感病毒3型，學(xué)齡前及學(xué)齡兒童主要感染肺炎支原體。無(wú)論是百日咳還是百日咳綜合征，病原檢測(cè)才是診斷的主要手段。如上所述，由于百日咳的病原學(xué)診斷在基層受客觀條件限制，開(kāi)展病原檢測(cè)較為困難，目前百日咳實(shí)驗(yàn)室診斷主要依靠病原學(xué)診斷(百日咳鮑特菌分離培養(yǎng))、鼻咽拭子PCR檢測(cè)以及血清百日咳毒素IgG檢測(cè)。在我國(guó)，仍以培養(yǎng)或血清學(xué)診斷作為確診依據(jù)，百日咳桿菌的生長(zhǎng)條件十分苛刻，陽(yáng)性率較低，需要特殊培養(yǎng)基3～7 d的生長(zhǎng)時(shí)間；血清學(xué)診斷需獲得急性期和恢復(fù)期雙份標(biāo)本，不適合早期診斷；傳統(tǒng)PCR檢測(cè)較培養(yǎng)更敏感，特異度與培養(yǎng)法相似，能在1～2 d確定百日咳桿菌感染，受抗菌藥物治療的影響較小，但基層條件受限，難以開(kāi)展。走出診斷盲區(qū)，重視百日咳再現(xiàn)，提高警惕性，及時(shí)篩選疑似百日咳的患者，到上級(jí)醫(yī)院確診，避免誤診誤治，具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

小嬰兒是目前百日咳的高危人群，發(fā)病率高，死亡率高，除了參考《中國(guó)兒童百日咳診斷及治療建議》規(guī)范診斷與治療外，優(yōu)化現(xiàn)行的免疫策略勢(shì)在必行。WHO 指出，自然免疫或被動(dòng)免疫均不能產(chǎn)生終身屏障保護(hù)作用，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，疫苗的屏障保護(hù)作用明顯下降。應(yīng)該糾正百日咳感染或疫苗接種后獲得終身免疫的錯(cuò)誤觀念。為了保護(hù)小嬰兒這一重點(diǎn)人群，有學(xué)者提出開(kāi)展孕婦接種、重點(diǎn)人群接種的“蠶繭策略”。即對(duì)產(chǎn)婦和其他所有與< 12月齡嬰兒有密切接觸的人接種百白破聯(lián)合疫苗（Tdap）,以降低將百日咳傳染給嬰兒的風(fēng)險(xiǎn)，為嬰兒提供間接保護(hù)的接種策略。小嬰兒尤其是新生兒因其臨床表現(xiàn)不典型往往導(dǎo)致漏診、誤診，且容易感染其他未進(jìn)行疫苗接種的小嬰兒，容易延誤病情，導(dǎo)致感染流行，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的重視。作為基礎(chǔ)醫(yī)生，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，盡早隔離，及時(shí)轉(zhuǎn)診，對(duì)緩解患兒病情、改善預(yù)后有重要意義。