腎小球腎炎是我國最常見的腎臟疾病，在中國實(shí)踐KDIGO腎小球腎炎治療指南和規(guī)范臨床意義重大。但在KDIGO指南推薦的治療方法中，除狼瘡性腎炎、IgA腎病等腎小球疾病的治療中有少量來自中國的研究證據(jù)，其他絕大多數(shù)證據(jù)都來自于國外的臨床研究，因此，我們應(yīng)科學(xué)、客觀地看待KDIGO首版腎小球疾病治療指南。

>兒童腎病綜合征

.無論初發(fā)還是復(fù)發(fā)的兒童激素敏感型腎病綜合征（SSNS）均首選糖皮質(zhì)激素[60 mg/m2或2 mg/（kg·d）]，療程至少12周。

.對(duì)反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴型SSNS患兒，推薦烷化劑（環(huán)磷酰胺和苯丁酸氮芥）、左旋咪唑和鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（環(huán)孢素A和他克莫司）作為激素替代藥物；建議口服環(huán)磷酰胺[2mg/（kg·d）]8～12周（最大累積劑量為168 mg/kg），環(huán)孢素A起始劑量（4～5） mg/（kg·d）（分兩次服）或他克莫司起始劑量0.1 mg/（kg·d）（分兩次服），不推薦硫唑嘌呤作為激素替代藥物。

.對(duì)于兒童激素抵抗型腎病綜合征（SRNS），推薦鈣調(diào)磷酸酶抑制劑作為初始治療方案，建議至少治療6個(gè)月；推薦聯(lián)合使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。

>成人微小病變腎病

.對(duì)于成人微小病變腎病，推薦糖皮質(zhì)激素治療，建議每日頓服1 mg/（kg·d）（最大劑量80 mg）或隔日2 mg/kg（最大劑量120 mg），起始劑量激素療程不超過16周。

.對(duì)于反復(fù)復(fù)發(fā)或激素依賴型成人微小病變腎病，建議口服環(huán)磷酰胺[（2～2.5） mg/（kg·d）]8周或鈣調(diào)磷酸酶抑制劑[環(huán)孢素A（3～5） mg/（kg·d）或他克莫司（0.05～0.1） mg/（kg·d），分兩次口服]。

>成人特發(fā)性局灶階段性腎小球硬化（FSGS）

.對(duì)于成人FSGS，推薦僅在出現(xiàn)腎病綜合征時(shí)才使用激素和免疫抑制劑，建議足量激素治療4～16周；對(duì)于激素抵抗FSGS，推薦環(huán)孢素A（3~5） mg/（kg·d），治療4～6月。

>膜性腎病

.當(dāng)膜性腎病患者表現(xiàn)為腎病綜合征時(shí)，推薦考慮糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療。初始治療推薦隔月交替的靜脈-口服糖皮質(zhì)激素和口服烷化劑（建議環(huán)磷酰胺），或環(huán)孢素A或他克莫司治療至少6個(gè)月；不推薦單獨(dú)使用糖皮質(zhì)激素作為初始治療。

.對(duì)于復(fù)發(fā)的膜性腎病患者，建議采用原方案治療。

>IgA腎病

.指南要求，首先，評(píng)估進(jìn)展性IgA腎病的危險(xiǎn)因素；其次，治療上以降蛋白尿和降壓為主。當(dāng)尿蛋白＞1 g/d時(shí)，推薦使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜130/80 mmHg；若尿蛋白在（0.5～1） g/d[兒童在（0.5～1） g/（d·1.73m2）]之間，建議使用ACEI或ARB治療，目標(biāo)血壓＜125/75 mmHg；當(dāng)ACEI或ARB治療3～6個(gè)月且蛋白尿仍持續(xù)＞1.0 g/d時(shí)，患者應(yīng)接受6個(gè)月的糖皮質(zhì)激素治療。

.指南中還強(qiáng)調(diào)了特殊類型IgA腎病的治療：微小病變樣IgA腎病，治療方案同微小病變腎??；新月體型IgA腎病，治療方案與抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）相關(guān)性血管炎類似。

>狼瘡性腎炎

.KDIGO狼瘡性腎炎（LN）治療指南強(qiáng)調(diào)必須經(jīng)腎活檢確診，患者組織學(xué)的改變是選擇治療方案的基礎(chǔ)。

.Ⅰ型和Ⅱ型LN可根據(jù)腎外臨床表現(xiàn)來決定治療方案。

.對(duì)于增殖性LN，強(qiáng)調(diào)分階段治療，即初始治療和維持緩解治療。Ⅲ型和Ⅳ型LN初始治療推薦糖皮質(zhì)激素聯(lián)合環(huán)磷酰胺或嗎替麥考酚酯（MMF），維持緩解治療推薦硫唑嘌呤[（1.5～2.5） mg/（kg·d）]或MMF[（1～2） g/d，分次服用]治療，同時(shí)口服小劑量糖皮質(zhì)激素。

.單純Ⅴ型LN表現(xiàn)為腎病水平蛋白尿時(shí)，建議激素聯(lián)合免疫抑制劑治療。

.該指南中建議所有LN患者如無禁忌證，均加用羥氯喹治療[最大劑量（6～6.5） mg/kg]。對(duì)于復(fù)發(fā)患者，建議重新開始初始治療或維持治療。難治性LN可以考慮重復(fù)腎活檢。伴有抗磷脂綜合征的患者均應(yīng)接受抗凝治療。

目前我國在腎小球腎炎的診斷及治療上有了很大提高，已經(jīng)完成中國慢性腎臟?。–KD）患病率和終末期腎病（ESRD）病因的區(qū)域性調(diào)查，結(jié)果顯示，腎小球腎炎仍是我國ESRD的最常見病因，約占57%。

>中國研究已被引入KDIGO指南

在該版KDIGO腎小球腎炎指南中，已經(jīng)引用了一些來自中國的研究。

例如，嗎替麥考酚酯治療重癥LN（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、多靶點(diǎn)免疫新療法治療Ⅴ+Ⅳ型LN（南京軍區(qū)南京總醫(yī)院）、他克莫司治療成人激素依賴型微小病變及激素和環(huán)磷酰胺治療激素抵抗型腎病綜合征（浙江大學(xué)附屬醫(yī)院）、激素聯(lián)合ACEI治療IgA腎?。ū本┐髮W(xué)第一醫(yī)院）等臨床研究均被指南所引用。

但目前這些研究都還存在樣本小、非多中心等缺陷，而其他腎小球腎炎（如膜性腎病、FSGS）的相關(guān)研究因缺乏說服力或未在國際學(xué)術(shù)期刊上發(fā)表，因而未被KDIGO指南引用。

>中國腎小球腎炎相關(guān)研究仍存不足

雖然中國在腎小球腎炎的研究上已取得了較大進(jìn)步，但相關(guān)的隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）仍太少。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，自2000年至今，中國在國際上注冊(cè)的關(guān)于腎小球腎炎的RCT研究僅18項(xiàng)，最終發(fā)表的RCT論文不足20篇（不含中國香港和**）。KDIGO腎小球腎炎指南中納入的中國研究僅11篇，真正的RCT研究僅5項(xiàng)。這與我國腎小球腎炎發(fā)生率高、患病人數(shù)多的現(xiàn)狀極不成比例。

為此，國內(nèi)專家強(qiáng)烈呼吁必須加強(qiáng)我國的臨床試驗(yàn)，積極開展前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照的臨床研究，希望將來為指南的更新提供來自中國的有力循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，真正解決中國腎小球腎炎的規(guī)范化治療問題。

可喜的是，目前國內(nèi)正在開展多項(xiàng)大樣本、前瞻性、隨機(jī)對(duì)照的多中心臨床研究。例如，由南京軍區(qū)總醫(yī)院劉志紅院士發(fā)起的多靶點(diǎn)誘導(dǎo)治療LN前瞻性隨機(jī)對(duì)照多中心研究，將進(jìn)一步驗(yàn)證多靶點(diǎn)療法在LN患者中的療效，并對(duì)不同類型LN進(jìn)行分型觀察，此外，還組織了激素聯(lián)合嗎替麥考酚酯治療增殖性IgA腎病的多中心前瞻性研究、他克莫司治療成人激素抵抗型FSGS的前瞻性多中心研究；北京大學(xué)第一醫(yī)院王海燕教授發(fā)起的國際多中心TESTING研究，旨在評(píng)估糖皮質(zhì)激素對(duì)高危IgA 腎病患者的療效和安全性。

由于國內(nèi)對(duì)腎小球腎炎尚無統(tǒng)一的治療規(guī)范，因此，KDIGO腎小球腎炎指南對(duì)規(guī)范我國腎小球腎炎的治療無疑會(huì)起到積極的推進(jìn)作用，但由于該指南中所引用的臨床試驗(yàn)證據(jù)絕大多數(shù)來自國外、非華裔種族的研究，而疾病的臨床表型和治療反應(yīng)存在種族差異，因此，KDIGO指南中推薦或建議的治療方案是否完全適合于中國人群還需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

中國專家對(duì)激素治療腎病綜合征的劑量和療程始終認(rèn)為應(yīng)與西方國家不同，但沒有足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。同時(shí)，KDIGO指南引用的多數(shù)國外臨床試驗(yàn)受觀察對(duì)象人數(shù)的限制，常以整體疾病為觀察對(duì)象，如CKD患者中很難按病因進(jìn)行分析，LN和IgA腎病很難做到分型治療觀察。此外，隨著科技發(fā)展，各種用于臨床治療的新型藥物的療效評(píng)價(jià)，均需要大樣本、前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照觀察。

因此，現(xiàn)階段采用KDIGO指南指導(dǎo)我國腎小球腎炎臨床實(shí)踐具有重要的臨床意義，但如何更有效治療我國的各種慢性腎小球腎炎，最終須不斷發(fā)展我國的高級(jí)別循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來探索和回答。