作為有效抗血小板聚集藥物，阿司匹林預(yù)防血管事件的作用已被大量臨床試驗證實。然而，并非所有患者服用阿司匹林后都能獲得抗血小板聚集帶來的益處，生物利用度降低、體內(nèi)滅活或不良的相互作用可致阿司匹林不能發(fā)揮其相應(yīng)藥理學(xué)作用，即阿司匹林抵抗（aspirin resistance，AR），主要相關(guān)因素見下圖。

    阿司匹林抵抗與藥學(xué)監(jiān)護
 

點擊查看大圖

 
    藥物相互作用

    阿司匹林與多種藥物間可能存在相互作用，主要體現(xiàn)在藥效學(xué)方面，既可協(xié)同，亦可拮抗。藥物合用時應(yīng)謹慎，避免加重不良反應(yīng)，也可主動利用有益的藥物相互作用，提高療效，減少不良反應(yīng)。

    質(zhì)子泵抑制劑

    質(zhì)子泵抑制劑與阿司匹林的相互作用有兩面性。阿司匹林屬弱酸性，以脂溶性形式穿過胃和小腸上部黏膜，普通劑型阿司匹林在服藥后30~40 min內(nèi)即可達血藥濃度峰值，而腸溶劑型阿司匹林則需3~4 h。在阿司匹林吸收過程中，一部分被黏膜酯酶水解為水楊酸而失去活性。阿司匹林吸收及藥代動力學(xué)的差異可使部分患者體內(nèi)阿司匹林濃度降低，導(dǎo)致療效欠佳。質(zhì)子泵抑制劑具有抑制胃酸的作用，增加黏膜酯酶活性而加強阿司匹林水解使其滅活，減少經(jīng)胃腸道的阿司匹林吸收，導(dǎo)致部分AR的產(chǎn)生。

    然而，由于質(zhì)子泵抑制劑能抑制胃酸分泌，可減少阿司匹林等抗血小板藥物引起的胃腸道出血。對于正接受抗血小板治療且存在胃腸道出血風(fēng)險的患者，使用質(zhì)子泵抑制劑的益處要大于其可能帶來的抗血小板治療效用下降的風(fēng)險。胃腸道出血的高危因素包括上消化道出血病史、高齡（>75歲）、幽門螺桿菌感染、服用華法林、糖皮質(zhì)激素、NSAID等。

    NSAID與阿司匹林有著不良的相互作用。如布洛芬和阿司匹林都通過抑制COX而發(fā)揮作用，阿司匹林是COX的不可逆抑制劑，而布洛芬對COX的抑制作用是可逆的。當兩種藥物同時出現(xiàn)在酶的結(jié)合位點時，布洛芬就對阿司匹林產(chǎn)生了競爭性的抑制作用。

    在服用阿司匹林2 h前使用布洛芬可降低阿司匹林介導(dǎo)的血小板抑制效應(yīng)，而在服用阿司匹林后再使用布洛芬就不會產(chǎn)生此種效果。然而，因阿司匹林對血小板的作用持久，偶爾應(yīng)用布洛芬并不會對阿司匹林的作用產(chǎn)生影響。使用普通劑型阿司匹林的患者如需使用一次劑量布洛芬，應(yīng)在服用阿司匹林30 min后服用，以減少布洛芬對阿司匹林抗血小板作用的干擾。

    另外，服用阿司匹林前使用對乙酰胺基酚或羅非昔布亦不會對阿司匹林的抗血小板效應(yīng)造成影響。NSAID與阿司匹林長期合用會增加出血風(fēng)險，故應(yīng)避免阿司匹林或其他抗血小板藥物與NSAID的長期聯(lián)用。

    其他抗栓藥物

    聯(lián)合使用阿司匹林及其他具有抗凝或抗血小板活性的藥物可能增加患者出血風(fēng)險。

    例如，阿司匹林＋氯吡格雷、阿司匹林＋氯吡格雷＋華法林都是常見的抗血小板二聯(lián)、三聯(lián)治療方案，但由于多種藥物對凝血功能作用的累積，患者非致死性及致死性出血風(fēng)險大大增加。

    阿司匹林與出血

    發(fā)生AR后，常會因增加阿司匹林的劑量或聯(lián)用其他抗血小板藥物而引發(fā)不良反應(yīng)，值得醫(yī)生關(guān)注。阿司匹林最受關(guān)注的不良反應(yīng)是出血，主要是胃腸道出血，腦出血較罕見。即使服用小劑量的阿司匹林（75~100 mg），出血發(fā)生率仍為1%~2%。阿司匹林與氯吡格雷或華法林合用時，出血風(fēng)險亦相應(yīng)增加。

    臨床應(yīng)采取必要措施以降低患者出血風(fēng)險，主要包括：①對接受侵入性操作的患者進行風(fēng)險效益評估；②對聯(lián)用的抗血小板藥物給予合適劑量；③使用證實有效的最小劑量的阿司匹林；④盡量避免聯(lián)用多種抗血小板藥物；⑤根據(jù)患者體重進行計算并使用較小劑量的肝素；⑥在進行冠脈旁路移植術(shù)前停用阿司匹林或氯吡格雷5天以上。

    此外，還應(yīng)留意出血高危因素，如卒中或一過性腦缺血發(fā)作病史、高齡（>75歲）、創(chuàng)傷、手術(shù)、胃腸道出血或活動性胃潰瘍所造成的出血傾向、低體重（<60 kg）及同時使用增加出血傾向的藥物（口服抗凝藥、NSAID和纖溶藥物）。由于阿司匹林導(dǎo)致的出血多為胃腸道出血，使用質(zhì)子泵抑制劑能降低出血風(fēng)險。

    本版縮寫：AR 阿司匹林抵抗，COX 環(huán)氧合酶，TX 血栓素，ADP 二磷酸腺苷，NSAID非類固醇類抗炎藥，vWF 血管性血友病因子，GP 血小板糖蛋白。