心律失常是最常見(jiàn)的心血管病癥，可見(jiàn)于心臟、非心臟的器質(zhì)性與非器質(zhì)性疾病。近年來(lái)，心律失常介入治療飛速發(fā)展，許多心律失?？傻玫礁?；但是，心律失常藥物治療仍然是心律失常治療的主要方法和手段。本文回顧心律失常藥物治療歷史與抗心律失常藥物聯(lián)合治療現(xiàn)狀。

    一、心律失常藥物歷史回顧

    心律失常藥物治療有百余年的歷史。上世紀(jì)20年代，奎尼丁用于治療房顫；50 年代，以普魯卡因酰胺為代表的抗心律失常藥物應(yīng)用于臨床，治療各種室性及室上性心律失常；60年代，利多卡因以其治療心肌梗死室性心律失常的較好療效，受到重視；與此同時(shí)，β受體阻滯劑心得安、索他洛爾及以往用于治療心絞痛的藥物如：異搏定、胺碘酮，以其較好的抗心律失常作用，應(yīng)用于心律失常的治療；70年代，普羅帕酮以較小副作用、較強(qiáng)抗心律失常作用，成為抗心律失常藥物的主要成員；80年代，新上市的I類抗心律失常藥物英卡胺、氟卡胺因其副作用，逐步退出心律失常藥物治療領(lǐng)域；90年代，多菲利特、伊布利特以其較高的房顫轉(zhuǎn)復(fù)律、較少副作用，應(yīng)用于臨床。21世紀(jì)，抗心律失常藥物還在延續(xù)研發(fā)、科學(xué)方法評(píng)價(jià)、應(yīng)用于臨床抑或退市的過(guò)程。

    二、心律失常藥物循證醫(yī)學(xué)

    最早公布的較大規(guī)模抗心律失常藥物臨床試驗(yàn)是IMPACT研究，共觀察了630例心肌梗死室性早搏患者服用美西律后12個(gè)月的臨床療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：藥物治療組病死率7.6％，較安慰劑組（4.8％）明顯增加。1991年公布的CAST研究是抗心律失常藥物第一個(gè)隨機(jī)、多中心、安慰劑對(duì)照大規(guī)模臨床研究，目的是觀察心肌梗死患者抗心律失常藥物治療無(wú)癥狀或輕微癥狀室性心律失常是否可以降低心律失常死亡率，研究入選2309例心肌梗死后6天～2年，伴有室性早搏≥6次/小時(shí)，陳舊性心肌梗死患者LVEF≤0.40，觀察因卡尼、氟卡尼、莫雷西嗪的治療效果，結(jié)果，研究提前終止，治療組心律失常死亡率、再梗死發(fā)生率以及總死亡率均較安慰劑組高2～3 倍。另一項(xiàng)頭對(duì)頭比較多種抗心律失常藥物抗室性心律失常效果的研究是1985年至 1991年的心臟電生理與心電圖檢測(cè)研究（ESVEM），比較了有創(chuàng)電生理檢查與動(dòng)態(tài)心電圖加運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)對(duì)心律失常的檢測(cè)價(jià)值和抗心律失常藥物對(duì)室性心律失常的療效，結(jié)果顯示：兩種檢測(cè)手段對(duì)于室性心律失常治療效果判斷一致；7種抗心律失常藥物：美西律、普羅帕酮、普魯卡因酰胺、奎尼丁、索他洛爾、丙咪嗪、吡美諾抗室性心律失常效能均不足，室性心動(dòng)過(guò)速抑制率最高43％，但是致心律失常作用在15％左右。隨后開(kāi)展的CAMIAT與EMIAT研究，觀察了胺碘酮對(duì)心梗患者室性早搏及心功能不全的影響，結(jié)果顯示：心律失常病死率下降1/3；胺碘酮能降低心梗后室性早搏，減低心功能不全病死率。該研究是抗心律失常藥物較少得到的陽(yáng)性研究結(jié)果。

    三、抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用

    抗心律失常藥物臨床試驗(yàn)結(jié)果告訴我們，心律失常藥物治療有可能是雙刃劍，在選擇藥物治療時(shí)應(yīng)充分考慮適應(yīng)癥、禁忌癥，了解患者心臟功能情況、危險(xiǎn)因素、聯(lián)合用藥情況，根據(jù)抗心律失常藥物作用靶點(diǎn)選擇針對(duì)性強(qiáng)的抗心律失常藥，遵照指南推薦方案及策略指導(dǎo)用藥。β受體阻滯劑是抗心律失常藥物分類中II類抗心律失常藥，還廣泛用于冠心病、心力衰竭及一些高血壓的治療，大量臨床研究顯示，β受體阻滯劑是抗心律失常藥物中少有的改善預(yù)后的藥物。

    最新研究顯示，他汀類藥物、ARB類藥物在房顫的發(fā)生和發(fā)展中具有明確的抑制作用，可以改善冠心病、心衰患者的預(yù)后，是心律失常藥物治療領(lǐng)域值得期待的藥物。目前，心律失常藥物治療從以往對(duì)于心律失常本身治療效果的關(guān)注發(fā)展為：1. 預(yù)防為主、治療前移；2. 重療效同時(shí)重預(yù)后；3.加強(qiáng)對(duì)心律失常嚴(yán)重并發(fā)癥的治療與預(yù)防。因此，抗心律失常藥物治療已非以往Williams 分類所包括的抗心律失常藥物，涉及多種藥物聯(lián)合治療。（河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 作者：劉凡