病例簡介：

    一般情況：患兒，女，7歲9個月。

    主訴：反復(fù)抽搐6年，加重19個月。

    現(xiàn)病史：患兒6年前（1歲6個月左右）無明顯誘因出現(xiàn)成串點頭發(fā)作，每次持續(xù)2～3 min，每天發(fā)作10～20余次不等，多在困倦或睡醒后發(fā)生。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院進(jìn)行腦電圖檢查提示“高峰節(jié)律紊亂”，診斷為“嬰兒痙攣”，給予促皮質(zhì)素（ACTH）7 d、丙戊酸鈉口服液及氯硝西泮治療，于治療后第3天發(fā)作終止，遂予丙戊酸鈉片單藥治療，約4年半無癲癇發(fā)作。19個月前患兒無明顯誘因再次出現(xiàn)點頭發(fā)作，并出現(xiàn)新的發(fā)作形式，表現(xiàn)為突然停止正在進(jìn)行的動作，雙眼茫然前視，持續(xù)5～10 min，或突然摔倒。至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院先后添加“托吡酯、拉莫三嗪”等治療，仍有反復(fù)發(fā)作。16個月前再次予ACTH治療，效果不佳。8個月前添加“氯硝西泮”后無發(fā)作。4月前患兒再次出現(xiàn)單次點頭發(fā)作，數(shù)天發(fā)作1次或連續(xù)數(shù)天每天發(fā)作1次，再添加“左乙拉西坦”，發(fā)作仍未能控制，故來我院診治。

    既往史：無特殊。

    個人史：第3胎第1產(chǎn)，足月剖腹產(chǎn)，出生體重3.3kg，無窒息搶救史。

    神經(jīng)精神發(fā)育：12個月走路，13個月說話。近1年半因病情反復(fù)智力明顯下降。

    家族史：父母非近親結(jié)婚，家庭成員否認(rèn)癲癇病史。

    體格檢查：體溫36 ℃，呼吸22 次/ min，脈搏86 次/min，血壓100/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。體重27.5 kg。神志清，精神反應(yīng)遲鈍，言語少，未見皮疹或異常色素沉著，淺表淋巴結(jié)未觸及。咽部無充血。頸軟、無抵抗，呼吸平穩(wěn)，胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰。心前區(qū)無隆起，心界正常，心律86次/min，律齊，心音有力，未聞及雜音。腹部平軟，肝脾肋下未觸及，腸鳴音存在。脊柱、四肢無畸形。行走慢。余神經(jīng)系統(tǒng)無異常。

    輔助檢查：腦電圖以高峰節(jié)律紊亂為主要背景；睡眠背景紊亂，睡眠周期無法分辨；臨床單個痙攣及肌陣攣發(fā)作伴同期腦電圖改變。頭顱MRI：未見明顯異常。尿液成分氣相色譜-質(zhì)譜分析未發(fā)現(xiàn)其他異常代謝產(chǎn)物。

    討論：根據(jù)以上信息，可做出哪些診斷，如何進(jìn)一步治療？

    病例分析：

    1.最后診斷：難治性癲癇；癲癇性腦病。

    真正的難治性癲癇占癲癇人群的20％～30%。目前普遍認(rèn)可的“難治性癲癇”定義為“采用正規(guī)的藥物治療未能有效控制的癲癇”。國際抗癲癇聯(lián)盟建議，抗藥性癲癇（drug resistant epilepsy）是指為達(dá)到癲癇無發(fā)作目的，嘗試2種抗癲癇藥治療方案（單藥或聯(lián)合用藥）失敗后的癲癇；這兩種藥物的選擇和使用是合適的，患者對藥物的耐受良好。臨床有些癲癇患兒從診斷一開始就很有可能是難治性癲癇，而不是隨病情演變發(fā)展而來，見于一些特殊類型的癲癇綜合征（如大田原綜合征、嬰兒痙攣、Lennox-Gastaut綜合征、Rasmussen綜合征、Sturge-Weber綜合征、顳葉內(nèi)側(cè)癲癇等）和某些特殊病因引起的癥狀性癲癇（如皮質(zhì)發(fā)育不全性癲癇、慢性腫瘤性癲癇、重癥顱腦外傷引起的外傷性癲癇等）。

    本例患兒以嬰兒痙攣（遲發(fā)型）起病，發(fā)作曾一度控制，但復(fù)發(fā)后除痙攣發(fā)作，同時出現(xiàn)肌陣攣發(fā)作，多種藥物均不能控制癲癇發(fā)作，腦電圖表現(xiàn)為持續(xù)大量的癲癇性電活動，并伴有智力倒退，故以上診斷成立。

    2.治療：生酮飲食

    所謂難治性癲癇，實際上是藥物難治性癲癇。除抗癲癇藥物外，外科手術(shù)、生酮飲食和迷走神經(jīng)刺激術(shù)等療法都能控制或改善一部分難治性癲癇患者的發(fā)作。結(jié)合本例患兒，臨床表現(xiàn)為全面性癲癇發(fā)作，頭顱影像學(xué)檢查未見明顯的致癇灶，不適宜外科手術(shù)治療。結(jié)合國情建議采用生酮飲食療法。

    生酮飲食是從觀察饑餓能減少癲癇發(fā)作開始的。早在1921年，Wilder報道用生酮飲食治療人類癲癇。但隨著新的抗癲癇藥不斷問世，學(xué)者對飲食治療的興趣逐漸減退。然而，抗癲癇新藥并未使難治性癲癇的比例減少，于是學(xué)者又重新把目光投向了生酮飲食治療，迄今已有包括美國在內(nèi)的40多個國家開展了這項治療。生酮飲食是一種高脂肪、低碳水化合物、低蛋白的飲食方案，機體主要依靠脂肪而不是碳水化合物來供應(yīng)能量，通過模擬饑餓療法來治療癲癇，其作用機制尚無定論。在臨床上可用于治療各類難治性癲癇或不能耐受藥物副作用的患者。就療效而言，約1/3癲癇患兒在6～12 個月的治療后發(fā)作減少＞90%，而5％可完全控制發(fā)作；1/3治療后發(fā)作減少50%～90％；余1/3沒有明顯改善。另外在部分癲癇患兒中，雖癲癇發(fā)作未改善，但生酮飲食治療可減少抗癲癇藥物的數(shù)量，增加患兒認(rèn)知功能，改善患兒運動行為能力。

    本例患兒經(jīng)給予生酮飲食治療10 d后發(fā)作終止，至今隨訪19 個月仍無發(fā)作。（深圳市兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科暨癲癇中心 廖建湘主任、胡雁醫(yī)生）