主動脈夾層（aortic dissection，AD）與胸主動脈瘤（thoracic aortic aneurysm，TAA）是死亡率很高的兇險(xiǎn)疾病。隨著人口老齡化及影像學(xué)診斷技術(shù)不斷完善，其發(fā)病率和確診率有明顯上升趨勢。傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷大、死亡率高。隨著血管腔內(nèi)介入技術(shù)的改進(jìn)和日益成熟，腔內(nèi)隔絕術(shù)已成為治療AD和TAA的主要手段。但對于近段錨釘段過短甚至病變段累及主動脈弓上分支、病變段解剖特殊、或合并有內(nèi)臟及肢體缺血的復(fù)雜病例，行腔內(nèi)隔絕術(shù)面臨許多挑戰(zhàn)。本文總結(jié)76例行腔內(nèi)隔絕術(shù)的復(fù)雜AD及TAA病例的經(jīng)驗(yàn)，探討提高復(fù)雜主動脈夾層及胸主動脈瘤的腔內(nèi)隔絕術(shù)療效的方法。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本組76例，男68例，女8例，年齡34歲-84歲（平均47.5歲）。主動脈夾層61例（急性期7例，其余為慢性期）；A型夾層1例（已出現(xiàn)心包壓塞），其余為B型夾層（59例弓降部破口距左鎖骨下動脈開口距離小于2cm；2例弓降部嚴(yán)重打折），1例左側(cè)胸腔大量血胸水，合并腎缺血12例，肝功能異常7例，下肢缺血3例；胸主動脈瘤15例，均為弓部動脈瘤或瘤體近緣距左鎖骨下動脈距離小于2cm。

    1.2腔內(nèi)治療方法

    單純腔內(nèi)隔絕術(shù)52例，其中部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈開口22例；結(jié)合煙囪技術(shù)的腔內(nèi)隔絕術(shù)6例；結(jié)合支架近端開豁口的腔內(nèi)隔絕術(shù)5例（均為胸主動脈瘤病例）。

    對13例患者實(shí)施雜交手術(shù)，頸部血管搭橋結(jié)合腔內(nèi)隔絕術(shù)。夾層5例，胸主動脈瘤8例，本組旁路手術(shù)采用右頸總動脈（側(cè)）－左頸總動脈（端）－左鎖骨下動脈（端，保留左椎動脈開口）或腋動脈（側(cè)）人工血管搭橋。1例行右頸外動脈-左腋動脈搭橋。一期雜交手術(shù)3例，兩期雜交手術(shù)10例。同時(shí)置入腎動脈支架1例。

    2 結(jié)果

    圍手術(shù)期死亡2例，1例為A型夾層病人，手術(shù)后4小時(shí)死于心跳驟停；1例雜交手術(shù)病人術(shù)后死于腦血管意外。

    圍手術(shù)期近端I型內(nèi)漏8例，出院時(shí)6例消失，2例減少。

    隨訪51人，隨訪時(shí)間9年-3個(gè)月，平均18個(gè)月，1例38歲胸主動脈瘤雜交手術(shù)患者人工血管全段閉塞，但病人無任何神經(jīng)癥狀；1例72歲夾層病人術(shù)后2年死于肺癌；1例84歲夾層病人術(shù)后1年死于冠心病。2例夾層病人術(shù)后3個(gè)月及1年出現(xiàn)支架遠(yuǎn)端破口再行腔內(nèi)隔絕術(shù)。1例夾層病人術(shù)后6個(gè)月時(shí)出現(xiàn)支架近端新破口。1例I型內(nèi)漏者1年后內(nèi)漏消失。

    3 討論

    主動脈夾層治療的主要目的，是封堵對主動脈血流動力學(xué)造成極度不穩(wěn)的近端破口；胸主動脈瘤治療目的是將瘤體完全隔絕；兩類疾病治療的原則和方法相同。 對于近段錨釘段大于2cm、無器官缺血、主動脈無嚴(yán)重扭曲打折等B型夾層或胸主動脈瘤患者，腔內(nèi)隔絕術(shù)難度不大；但對于主動脈病變近端鄰近或累及弓上分支或主動脈的解剖結(jié)構(gòu)特殊的病例，要做到既完全隔絕病變，又保證重要分支血流通暢，則要面臨很大挑戰(zhàn)。一般認(rèn)為，覆膜支架近段錨釘段應(yīng)不少于2cm才能保證完全隔絕主動脈病變。 在臨床工作中，為了減少I型內(nèi)漏、支架釋放后與弓部形成的角度形成主動脈或弓上分支新的病變的潛在風(fēng)險(xiǎn)，我們對于部分近段錨釘段有2cm，但局部管腔不規(guī)則、或弓降部較陡或明顯成角的病例，適當(dāng)拓展近段錨釘段的長度。

    3.1 關(guān)于拓展近段錨釘段長度的問題

    目前拓展近段錨釘段的方法有以下幾種

    （1） 封閉左鎖骨下動脈的腔內(nèi)隔絕術(shù)：覆膜支架部分或全部覆蓋左鎖骨下動脈開口，術(shù)前頸、椎動脈Willis環(huán)的影像學(xué)評估必不可少，如果左側(cè)椎動脈為優(yōu)勢動脈，則可部分覆蓋左鎖骨下動脈；如果左側(cè)椎動脈非優(yōu)勢動脈且Willis完整，可緊鄰左頸總動脈釋放覆膜支架完全覆蓋左鎖骨下動脈。此法有導(dǎo)致大腦或左上肢缺血的潛在風(fēng)險(xiǎn)，但多可通過對側(cè)椎動脈Willis環(huán)和胸壁、肩周動脈的代償而避免。本組22例覆蓋左鎖骨下動脈開口，其中1例術(shù)后出現(xiàn)復(fù)視頭暈等癥狀，給予左鎖骨下動脈內(nèi)置入支架（煙囪技術(shù)）后癥狀消失。

    （2） 雜交技術(shù)：根據(jù)不同病變具體情況，可行開胸升主動脈-弓上分支搭橋或非開胸頸部血管搭橋術(shù)，再行一期或二期腔內(nèi)隔絕術(shù)。我們應(yīng)用非開胸頸部血管搭橋術(shù)治療B型AD 5例、TAA 8例；無一例死亡及腦部并發(fā)癥等，1例隨訪期間人工血管堵塞，但病人無任何神經(jīng)癥狀，未作特殊處理。

    （3） 煙囪技術(shù)：煙囪技術(shù)是指在主動脈腔內(nèi)移植物植入過程中，因手術(shù)需要必須覆蓋重要分支時(shí)，在被覆蓋的分支血管和近端主動脈之間應(yīng)用裸支架或覆膜支架與主動脈移植物并排錨定，從而達(dá)到保全被覆蓋分支血供的目的；因分支血管內(nèi)支架的釋放位置形似煙囪而得名。煙囪技術(shù)一方面通過主動脈錨定區(qū)的延伸來防止內(nèi)漏，另一方面煙囪本身又增加了發(fā)生內(nèi)漏的可能。因此，應(yīng)用煙囪技術(shù)治療復(fù)雜病變的效果取決于如何在I型內(nèi)漏與爭取錨定距離之間達(dá)成平衡。本組采用煙囪技術(shù)6例，術(shù)中3例少量內(nèi)漏，出院前CT顯示內(nèi)漏消失。

    （4） 覆膜支架開槽（開窗）技術(shù)：是在支架合適的位置開槽（支架兩端）或開窗，既拓展近段錨釘段長度，又保持重要分支血流通暢。盡管該技術(shù)術(shù)者會承擔(dān)一定法律風(fēng)險(xiǎn)，但只要把握好適應(yīng)癥，操作仔細(xì)，也不失為臨床很實(shí)用的技術(shù)。主要適應(yīng)癥病變位于主動脈弓下部或近弓動脈瘤，弓上分支周圍相對正常的病例。我科使用該技術(shù)5例，均為胸主動脈瘤，效果良好。

    （5） 帶分支型覆膜支架：是主體覆膜支架合適的位置設(shè)計(jì)生產(chǎn)帶數(shù)量不同分支的一體支架，置入的方式完全是微創(chuàng)介入的方法；是非常令人鼓舞的產(chǎn)品，相信對復(fù)雜夾層及胸主動脈瘤甚至更多其它主動脈疾病的治療帶來更新的理念。目前國內(nèi)該產(chǎn)品僅在臨床試驗(yàn)階段。

    3.2 關(guān)于支架規(guī)格的選擇

    過大的支架直徑可能會導(dǎo)致支架兩端主動脈的新的病變，尤其在弓降如果選擇橫向應(yīng)力較大的短支架時(shí)。過小的支架直徑可能增加內(nèi)漏或致支架移位。選擇合適規(guī)格的支架是確保手術(shù)近遠(yuǎn)期療效的必要保證。本組2例夾層術(shù)后支架遠(yuǎn)端出現(xiàn)新的夾層破口，采用的是遠(yuǎn)近端直徑一致的產(chǎn)品，系我科早期開展腔內(nèi)手術(shù)的病例；1例術(shù)后出現(xiàn)支架近端新的夾層破口，采用的近端帶裸架的支架。

    我們近年對所有病例術(shù)前均做CT檢查，在工作站上測量CT橫斷面、矢狀面、冠狀面、三維的數(shù)據(jù)。對擬選近段錨釘段行多點(diǎn)直徑及擬選遠(yuǎn)段錨釘段多點(diǎn)直徑測量；并行不同模擬支架長度的測量；盡可能選擇與測量規(guī)格一致或接近的支架，或進(jìn)行定做。弓降部的支架盡量選擇160mm或200mm的長支架，以減少支架兩端的橫向應(yīng)力；在有足夠錨釘段時(shí)，我們選擇直徑大于近遠(yuǎn)段錨釘段直徑5％-10％（而非 10％-20％）的漸細(xì)型支架，尤其對夾層的病例；錐度差多為4-12mm；相當(dāng)一部分支架根據(jù)測量進(jìn)行定做；如支架無合適錐度，采用遠(yuǎn)段限制性裸架。

    對于夾層病人選擇近段帶裸段的支架應(yīng)慎重，尤其弓部受累的病例，近段裸架的鋼絲尖端易導(dǎo)致主動脈壁的損傷而形成新的夾層破口。（海南南人民醫(yī)院 肖占祥）