病例介紹：

    一般情況：患者，男性，52歲。

    主訴：發(fā)熱、口干、胸悶氣急9天，陰囊水腫4天。

    病史：患者9天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫未超過39°C，伴畏寒，無其他不適。自服冰塊降溫，體溫于6天前開始逐漸恢復正常；自感口干，日飲水3熱水瓶，仍感口干不能緩解；胸悶氣急明顯，活動與靜止時無明顯區(qū)別，無胸痛，無夜間呼吸困難，未予重視，此癥狀持續(xù)無緩解。4天前，發(fā)現(xiàn)陰囊硬腫，伴尿痛，尿帶血絲且尿不盡，無尿道口流膿。于我院門診查血常規(guī)示W(wǎng)BC 29.9×109/ L，N 82％（8/1），風濕四項：ESR 61mm/h、CRP>160mg/L，肺CT未見明顯異常。自發(fā)病以來，精神弱，大便未解，小便如前述，體重無明顯變化。既往有乙肝35年，銀屑病10年。

    入院后查體：T36°C，P96次/分，R 24次/分， BP143/96mmHg。神志清楚，反應遲鈍，對答切題，面色潮紅。皮膚鞏膜無黃染，球結(jié)膜水腫明顯，口唇無紫紺。淺表淋巴結(jié)無腫大，頸軟，頸靜脈怒張，頸部左側(cè)可見一腫塊，如玻璃球大小，質(zhì)軟，無壓痛，可移動。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯羅音。HR96次/分，可聞及早博，無雜音。腹軟，無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，雙腎區(qū)叩擊痛陽性。陰囊如小皮球大小，暗紅色。雙下肢有色素沉著無浮腫。全身多處皮疹可見，部分融合成大面積斑片狀，脫屑，有抓痕及出血點。NS陰性。

    輔助檢查：
    血常規(guī)：WBC 38.2×109/ L，N89.7％，Hgb 143g/L，PLT 433×109/ L。
    血氣分析：pH 7.067，PaCO2 10.1mmHg，PaO2 141mmHg，BE -28mmol/L（9/1 13:22）。
    生化：Glu 16.95 mmol/L，Na 133 mmol/L，K3.02 mmol/L，TP 89.3g/L，ALB36.1 g/L，CB 8.5umol/L。
    尿常規(guī)：RBC 93/HP，WBC1402/HP，B 426/HP，Glu 3+，Pro 2+，Ket 3+。
    ECG：竇性心動過緩 頻發(fā)室早。
    陰囊B超：雙側(cè)睪丸、附睪未見明顯異常團塊，陰囊壁軟組織明顯水腫。
    上腹部B超：肝偏大。泌尿系B超：膀胱高度充盈伴雙腎積水。

    入院后治療經(jīng)過：
    1）小劑量胰島素持續(xù)維持。血氣：pH 7.269，PaCO215.3mmHg，PaO2122mmHg，BE -19.2mmol/L（9/1 17:38）；
    2）抗感染治療：頭胞米諾2.0 BID +可樂比妥 0.5 QD（9/1） 血常規(guī)：WBC 29.8×109/ L，N 88.5％（10/1）；血氣：pH 7.316，PaCO217.5mmHg，PaO292mmHg，BE -16.5mmol/L。頭胞米諾3.0 BID +穩(wěn)可信0.5 BID（11/1）血常規(guī)：WBC 23.7×109/ L，N 84.8％（1-11）。舒普深2.0 BID +可樂比妥 0.5 Q8H（12/1）血常規(guī)：WBC 25.8×109/ L，N 82.2％（1-12）。加用滅滴靈 1.0 QD（13/1）
    3）因排尿困難行膀胱造瘺術(shù)（10/1）。陰囊CT（13/1）：陰囊積氣，見圖。
    4）行陰囊切開引流術(shù)（13/1），使用特治星+克林抗感染。血常規(guī)WBC12.9×109/ L（14/1）

    診斷： 糖尿病陰囊氣性壞疽

    病例討論：

    1.病因及發(fā)病機制：

    氣性壞疽是指由各種氣性壞疽桿菌侵入傷口后引起廣泛性肌肉壞死的一種嚴重感染，發(fā)展迅速，晚期可出現(xiàn)黃疸和血壓下降，多器官功能衰竭。主要致病菌為梭狀芽胞桿菌（革蘭氏染色陽性厭氧桿菌），種類較多，往往以產(chǎn)氣莢膜菌、惡性水腫桿菌和腐敗菌為多見，其次為產(chǎn)芽胞桿菌和溶組織桿菌等，兩種致病菌的混合感染也較多見。以前稱為氣性壞疽，而目前認為稱作“梭狀芽胞桿菌性肌壞死”更為適當。多種致病菌中以產(chǎn)氣莢膜桿菌毒性最強，它屬于革蘭氏陽性桿菌，能產(chǎn)生多種強烈的外毒素或酶，其中最重要的α毒素，可溶解細胞膜，造成急性氣性壞疽，引起嚴重溶血。

    2.診斷：

    氣性壞疽可有氣體或無氣體產(chǎn)生，并可出現(xiàn)嚴重的毒血癥，通常發(fā)生于開放性骨折、深層肌肉廣泛性挫傷且傷口內(nèi)有死腔和異物存在，或伴有血管損傷以至局部組織血供不良的傷病員，偶也可發(fā)生于擇期手術(shù)，尤其是下肢、結(jié)腸和膽囊手術(shù)后。致病菌感染后，潛伏期一般為1~４天，多數(shù)在受傷后３日發(fā)病。受傷部位“脹裂樣”劇痛常是最早出現(xiàn)的癥狀，一般止痛藥不能控制。傷口周圍紅腫，皮膚蒼白、發(fā)亮隨后轉(zhuǎn)紫色，最后變黑色，并出現(xiàn)有暗紅色液體的大小水泡。傷口可流出帶有惡臭的漿液或血性液體，輕壓傷口周圍可聽到捻發(fā)音，并有氣泡和血性液體溢出。傷口內(nèi)肌肉暗紅腫脹，失去彈性，刀割時不收縮，亦不出血?；颊弑憩F(xiàn)為極度虛弱，面色蒼白出虛汗，脈速、呼吸急促，也可出現(xiàn)貧血、高熱，患者表情淡漠、煩躁不安并有恐懼感，但神志清，也可發(fā)生譫妄。

    3.治療：

    治療上主要包括兩方面。1）清創(chuàng)引流，切口必須充分，使傷口徹底開放，用大量３％雙氧水沖洗。2）大量應用抗生素。首選青霉素Ｇ，也可應用氧哌嗪青霉素，林可霉素，甲硝唑等。

    專家點評：

    本例患者病情特點為以高熱畏寒起病，出現(xiàn)WBC明顯增高，代謝性酸中毒，全身中毒癥狀重，尿液感染性改變，符合糖尿病合并嚴重感染，但給予針對嚴重革蘭氏陰性桿菌及陽性球菌感染的強有力抗生素治療后，未能取得療效，包括對MRSA、MRSE、屎腸球菌、糞腸球菌高度敏感的萬古霉素。該患者同時合并免疫缺陷性銀屑病，這與療效不佳有無關(guān)系？

    本例患者陰囊CT掃描發(fā)現(xiàn)軟組織積氣為診斷提供了線索。經(jīng)抗厭氧菌及哌拉西林、林可霉素抗感染治療，以及陰囊軟組織廣泛切開引流后，感染得到控制，局部水腫消退，分泌物培養(yǎng)證實產(chǎn)氣莢膜桿菌生長。推測早期的尿道感染氣腫性膀胱炎造成產(chǎn)氣莢膜桿菌侵入陰囊軟組織，導致氣性壞疽。（國際糖尿?。?/p>