消化性潰瘍是一種常見病、多發(fā)病，同時又是一種易復發(fā)的慢性疾病。其發(fā)病機制迄今仍未闡明，目前多數(shù)人認為與致潰瘍的攻擊因素和粘膜的保護因素失去平衡有關。當攻擊因素如胃酸、胃蛋白酶、反流的膽汁、某些藥物和酒精等增加或保護因素如粘液屏障、粘膜的修復功能及局部血液循環(huán)減弱，均可引起消化性潰瘍；另外，個體神經(jīng)和內(nèi)分泌反應、遺傳素質(zhì)差異都可影響二者之間的平衡而導致消化性潰瘍發(fā)生。近20年來，特別是1983年澳大利亞學者Warren和Marshall從人胃粘膜中分離出幽門螺桿菌后，人們對消化性潰瘍的藥物治療及病因有了更新的認識，在這期間出現(xiàn)了一大批新型抗消化性潰瘍藥，提高了消化性潰瘍的治愈率，降低了復發(fā)率。本文重點介紹消化性潰瘍的藥物治療進展。

    1.消化性潰瘍的藥物治療概況

    雖然近年來治療消化性潰瘍的藥物進展很快，但是最古老的抗酸藥在潰瘍病的治療上仍有相應的地位；20世紀70年代，H2受體拮抗劑的問世是消化性潰瘍治療上的里程碑，它使消化性潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生率明顯下降，大量的患者避免了手術(shù)；80年代H＋－K＋－ATP酶（質(zhì)子泵）抑制劑的問世，使消化性潰瘍的治療取得突破性進展，成為目前最強的新型抑酸藥物；新的胃粘膜保護劑如前列腺素衍生物、吉法酯、替普瑞酮、麥滋林－S顆粒等，則開辟了另一條途徑；90年代開展的幽門螺桿菌（Hp）根除療法開創(chuàng)了治療消化性潰瘍的新紀元。

    2.治療消化性潰瘍的藥物分類

    2.1 抗酸劑
    主要是一些無機弱堿，口服后能直接中和胃酸，可減輕或解除胃酸對潰瘍面的刺激和腐蝕作用。多為復方制劑，如胃舒平?？顾釀┚哂袃r格低廉、制酸迅速和持久的優(yōu)點。含鋁、鎂的化合物，可互相抵消便秘和腹瀉的副作用。

    2.2 H2受體拮抗劑
    外源性或內(nèi)源性組胺作用于胃壁細胞膜上的H2受體，促使胃酸分泌增加。H2受體拮抗劑選擇性阻斷此作用，使胃酸分泌減少。目前，在臨床廣泛應用的有第1代的西米替丁，第2代的雷尼替丁、拉福替丁，第3代的法莫替丁、尼扎替丁，第4代的羅沙替丁。羅沙替丁為長效品種，具有顯著且劑量依賴性地抑制夜間胃酸分泌和五肽胃泌素刺激的胃酸分泌作用，可減少消化性潰瘍患者胃蛋白酶總量。新近上市的乙溴替丁突破了前3代拮抗劑的局限性，除了拮抗組胺H2受體外，尚有粘膜保護作用，可促進胃粘膜層粘聯(lián)蛋白受體增加，提高粘液凝膠附著物的質(zhì)量，增加胃粘膜的血流量和粘液層的厚度，同時具有更強的殺滅Hp的作用。
    本類藥物治療十二指腸潰瘍，用藥4wk愈合率75％～92％；治療胃潰瘍發(fā)揮作用較慢，用藥8wk愈合率75％～90％，用藥12wk愈合率可達90％～95％。本類藥品效果可靠，不良反應較少，主要有消化系統(tǒng)反應，如惡心、嘔吐、便秘或腹瀉，尤其是雷尼替丁、法莫替丁和尼扎替丁長期服用耐受良好。1999年頒布的《國家非處方藥目錄》（第1批）收載了西米替丁、雷尼替丁和法莫替丁，作為自我對癥治療藥物。
    356例活動性十二指腸潰瘍患者隨機給予羅沙替丁或安慰劑于睡前服用，4wk后內(nèi)窺鏡檢查，用藥組和安慰劑組潰瘍愈合率分別為78.9％和44.8％（P<0.001）。
    298例十二指腸潰瘍患者應用乙溴替丁800mg,qd或雷尼替丁150mg,qd,連用56d。4wk后有效率分別為70％和66％，8wk后為91％和87％。148例患者應用乙溴替丁，800mg,qd,連用12wk，僅1例出現(xiàn)輕度腹瀉。提示第4代不良反應比前3代少。

    2.3 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）
    PPI的問世開辟了抗消化性潰瘍藥物新的作用途徑，使消化性潰瘍的治療不再是難題。此類藥物主要有奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、依索拉唑、萊米諾拉唑等。
    2.3.1 奧美拉唑：1988年在瑞典上市，為第1個應用到臨床的PPI。奧美拉唑經(jīng)腸道吸收后進入血液，很快分布到胃壁細胞分泌小管的高酸環(huán)境與酸結(jié)合，形成有活性的物質(zhì)，與質(zhì)子泵H＋－K＋－ATP酶的兩個巰基（－SH）基團發(fā)生不可逆的結(jié)合，抑制了酶的活性，從而導致酸分泌的抑制。本品作用強，止痛速度快，持續(xù)時間長，療程短，潰瘍愈合的時間比H2受體拮抗劑快。本品常用量20mg～40mg,qd,服藥2wk潰瘍愈合率為70％，4wk為81％，8wk為93％。靜脈注射本品80mg/d，對消化性潰瘍出血療效顯著。
    2.3.2 蘭索拉唑：1992年在日本研制，為第二代PPI。本品的抑酸、細胞保護和促進潰瘍愈合效果優(yōu)于奧美拉唑。對慢性潰瘍模型中醋酸所誘發(fā)的胃潰瘍，本品優(yōu)于奧美拉唑和法莫替丁。
    2.3.3 泮托拉唑：1995年在德國上市，為新型PPI。因其具有選擇性高、與其它藥物并用不易發(fā)生相互作用、生物利用度高、不良反應率低（為11％）、療效好等特點，被專家認為是一個長期或短期治療與酸相關性疾病很有前途的PPI。
    104例經(jīng)胃鏡檢查確診為活動期消化性潰瘍患者應用蘭索拉唑30mg/d或奧美拉唑20mg/d，連用4wk后復查胃鏡，潰瘍愈合率分別為96.2％和88％，且未發(fā)現(xiàn)明顯的不良反應。
    另據(jù)報道，上海泮托拉唑臨床協(xié)作組對116例胃和十二指腸潰瘍患者分別應用泮托拉唑40mg/d或奧美拉唑20mg/d，連用4wk后，兩組胃潰瘍愈合率分別為91.7％和90.0％，十二指腸潰瘍愈合率分別為91?7％和94?7％。
    本類藥品不推薦用于長期維持治療，對懷疑患有惡性腫瘤伴發(fā)胃潰瘍患者必須排除惡性病變后再應用PPI，以免誤診。

    2.4 乙酰膽堿拮抗劑
    值得一提的是哌侖西平（哌吡氮平），為新型抗膽堿藥。與阿托品相比，哌侖西平具有選擇性的抗膽堿作用，對胃壁細胞的M2－受體有高度親和力，而對中樞及外周其它M受體幾無作用，故應用一般治療劑量就能有效地抑制胃酸分泌，很少有其它抗膽堿藥物對瞳孔、胃腸平滑肌、心臟、唾液和膀胱的副作用。其療效與西米替丁相仿，優(yōu)于甘珀酸鈉，與抗酸藥合用可明顯增強療效。臨床上治療胃及十二指腸潰瘍有明顯療效，一般服藥2wk疼痛減輕，4wk后癥狀得到迅速控制。

    2.5胃粘膜保護藥
    長期以來，人們對潰瘍的研究重點放在攻擊因素和保護因素之間的不平衡上，后來才開始重視粘膜屏障、細胞保護因子、胃和十二指腸局部血液循環(huán)等抗?jié)円蛩亍?br />     2.5.1 米索前列醇：又名喜克潰、Cytotu。前列腺素（PG）具有胃粘膜細胞保護作用，是一個胃粘膜極為重要的防御因子，能預防多種損傷因子所致的胃粘膜損傷?，F(xiàn)已證實，十二指腸潰瘍患者粘膜中缺乏PG，于是人們開發(fā)了各種PG合成衍生物。喜克潰即為其中之一。本品具有強大的細胞保護作用，所需劑量僅為抑制胃酸分泌劑量的1/100～1/10。本品療效似略低于西米替丁，但對西米替丁治療無效改用本藥仍有效，對非甾體抗炎藥引起的胃粘膜損傷有防止作用。此類衍生物還有恩前列素（Enprostil）、羅沙前列醇（Rosaprostol）和奧諾前列素（Omoprostil）等。其中，恩前列素口服治療十二指腸潰瘍4wk后愈合率為50％～80％，治療胃潰瘍2wk愈合率為86％，與西米替丁和哌侖西平相似，低于雷尼替丁，還可降低阿司匹林引起胃炎與糜爛及十二指腸潰瘍的發(fā)生率。
    2.5.2 膠體次枸櫞酸鉍（**）：本品在酸性條件下能與潰瘍面蛋白質(zhì)及氨基酸發(fā)生絡合作用而凝結(jié)成保護性薄膜，從而隔絕胃酸、酶及食物對潰瘍粘膜的侵蝕作用，促進潰瘍組織修復和愈合。本品能與胃蛋白酶發(fā)生鰲合作用而使其失活，能促進粘液及PG的分泌，此外還有抗Hp作用。
    2.5.3 膠體果酸鉍：為新型膠態(tài)鉍制劑，對粘膜的保護作用強于**，對Hp有較強的殺滅作用。治療胃及十二指腸潰瘍總有效率為98.6％，愈合率為86.6％。

    2.6 胃動力藥
    在消化性潰瘍病例中，如見有明顯的惡心、嘔吐和腹脹，實驗室檢查有胃潴留、排空遲緩、膽汁反流或胃管反流等表現(xiàn)，在給患者抑酸藥或胃粘膜保護藥的同時，應給予促進胃動力藥物，如嗎丁啉、西沙比利、莫沙比利等，往往能收到理想效果。

    3.消化性潰瘍的藥物治療原則

    3.1 用藥原則
    治療消化性潰瘍應針對酸、Hp及其它因素采用聯(lián)合用藥原則。H2受體拮抗劑可作為胃、十二指腸潰瘍的首選藥；抗酸藥和硫糖鋁也可用作第一線藥物，但療效不如H2受體拮抗劑；PPI如奧美拉唑，也可用作第一線藥物的短期治療，多數(shù)學者認為，主要用于其它藥物治療失敗的難治性潰瘍。如用H2受體拮抗劑治療3mo仍未治愈，用PPI可能是非常有效的；對卓一艾綜合征首選PPI。Hp陽性的病例，應采用三聯(lián)或二聯(lián)療法根除Hp感染。

    3.2 根據(jù)潰瘍的不同類型選擇藥物
    胃潰瘍和十二指腸潰瘍發(fā)病機制并不完全相同。胃潰瘍的發(fā)病以粘膜屏障受損為主，十二指腸潰瘍多伴有病態(tài)的胃酸和胃蛋白酶分泌亢進，在治療上則應以減弱攻擊因子的藥及抑制胃酸分泌的藥為主。

    3.3 非甾體抗炎藥（NSAIDS）相關性潰瘍的治療
    外源性致潰瘍因素，除Hp外，服用NSAIDs亦能導致消化性潰瘍，尤其是胃潰瘍，因能抑制粘膜合成PG，削弱粘膜細胞保護作用，增強粘膜對損傷的敏感性。相當多的胃潰瘍患者，尤其是老年人，有服用NSAIDs的病史。NSAIDs性潰瘍有50％的患者無癥狀，不少患者以出血為首發(fā)癥狀，因此不能掉以輕心。長期服用NSAIDs的患者，應并用加強胃粘膜屏障的藥物，如米索前列醇、麥滋林－S顆粒、替普瑞酮等，以預防NSAIDs性潰瘍的發(fā)生。NSAIDs性潰瘍發(fā)生后，應盡可能停用NSAIDs或減量，或改用其它藥物。H2受體拮抗劑對此種潰瘍的療效較一般潰瘍?yōu)椴睿腥苏J為用奧美拉唑（40mg/d）可使?jié)冇?。米索前列醇單用或合用H2受體拮抗劑有助于潰瘍愈合。

    3.4根除Hp的治療
    目前已證實，Hp是導致消化性潰瘍的主要因素之一。80％以上的胃潰瘍患者，95％～100％的十二指腸潰瘍患者都檢出Hp陽性；而在成功根除Hp后，消化性潰瘍復發(fā)率可降至1％～3％。因此，積極根除Hp是治療消化性潰瘍的一種最有效、最廉價和簡單的方法。當前推薦治療Hp的方案可分為兩大類，即鉍劑加兩種抗生素的三聯(lián)療法和PPI加兩種抗生素（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑或替硝唑）的三聯(lián)療法，前一方案根除率達80％左右，但不良反應較高達20％；后一方案可使Hp根除率達90％以上，且不良反應少。少數(shù)患者效果不理想時，可用PPI加鉍劑再加2種抗生素的四聯(lián)療法。

    據(jù)報道，對65例經(jīng)檢測證實為合并Hp感染的十二指腸潰瘍患者給予奧美拉唑20mg＋阿莫西林1g＋克拉霉素0.5g，均bid，療程7d，對Hp根除率達90.6％，十二指腸潰瘍愈合率為87.5％。國內(nèi)對122例Hp感染的消化道潰瘍患者，以蘭索拉唑30mg/d，膠體鉍劑200mg＋阿莫西林1g＋呋喃唑酮0.1g,bid,連用10d,Hp的根除率為92.7％。