關于巨細胞性心肌炎

    發(fā)病概況  巨細胞性心肌炎（GCM）是一種罕見的心肌炎癥性疾病，1905年由Saltikov 首次報告?；颊叨酁榍嘀心辏行陨远嘤谂?，發(fā)病前絕大多數(shù)身體健康。

    發(fā)病機制  尚不清楚，但大量證據(jù)表明，免疫機制在其中起著重要作用。首先，通過應用心肌肌球蛋白免疫Lewis大鼠的方法可建立無論在臨床上還是在組織病理學上均與GCM 極為相似的動物模型-實驗性自身免疫性心肌炎（experimental autoimmune myocarditis, EAM）。其次，在臨床表現(xiàn)出現(xiàn)之前給上述動物模型應用環(huán)胞霉素A，不僅可阻止GCM的發(fā)生，而且可抑制抗肌球蛋白抗體的產(chǎn)生。再次，GCM與多種自身免疫性疾病相關，如重癥肌無力、炎癥性腸病、巨細胞性動脈炎、大動脈炎、慢性甲狀腺炎、類風濕關節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、炎癥性肌病、干燥綜合征、惡性貧血、自身免疫性肝炎等。最后，在GCM患者的血清中可檢測到多種抗心肌成分的抗體，且抗體效價與疾病的臨床進程相關。

    主要臨床表現(xiàn)  包括充血性心力衰竭、頑固性室性心律失常、高度房室傳導阻滯、心源性休克、猝死等。GCM常急性起病，臨床過程進展迅速，病情重，多在數(shù)日至數(shù)月內(nèi)導致死亡。

    診斷與心肌的組織病理學  GCM的確診需要心肌的組織病理學證據(jù)。1984年以前，所有GCM病例的診斷均為死后行尸檢證實。20世紀70年代以來，隨著心內(nèi)膜心肌活檢的廣泛開展，GCM患者才得以在生前明確診斷。GCM典型的組織病理學表現(xiàn)包括：①心肌組織內(nèi)廣泛的炎癥細胞浸潤：包括大量的淋巴細胞、少量的嗜酸性粒細胞和漿細胞，以及具有特征性的多核巨細胞；②炎癥浸潤的邊緣可見相應的心肌細胞變性壞死，可有纖維化存在。多核巨細胞是GCM區(qū)別于其他類型心肌炎的最具特征性的組織病理學表現(xiàn)。目前認為，多核巨細胞來源于組織細胞/巨噬細胞，直徑通常為40~50μm，胞質(zhì)量多，典型者細胞核通常在 20個以上。GCM的組織病理學表現(xiàn)應注意與心臟結節(jié)病加以鑒別，后者的心肌組織中也可見多核巨細胞，但結節(jié)病為肉芽腫性炎癥，心肌組織中應有典型的肉芽腫形成，多核巨細胞應為肉芽腫的一部分。在本例的臨床鑒別診斷中曾考慮病毒性心肌炎和過敏性心肌炎，兩者的心肌組織中應分別可見以淋巴細胞和嗜酸性粒細胞為主的炎癥細胞浸潤，與本例不同。

    治療

    主要包括三部分：①支持治療：包括控制心力衰竭、心律失常、血栓栓塞等；②免疫抑制治療：可應用糖皮質(zhì)激素、硫唑嘌呤、環(huán)胞霉素A、T淋巴細胞單克隆抗體等。Cooper等的研究結果表明，免疫抑制治療可使GCM患者的存活時間延長，但單獨應用糖皮質(zhì)激素無明確效果。一項多中心臨床試驗將進一步檢驗免疫抑制治療的效果；③心臟移植：盡管免疫抑制治療對GCM患者有一定療效，但其確切療效尚未經(jīng)大規(guī)模臨床試驗證實，對大多數(shù) GCM患者而言，目前效果最為肯定的治療是心臟移植。值得注意的是，GCM患者進行心臟移植的療效較患其他心臟疾病者要差，且移植的心臟仍有發(fā)生GCM的可能性。

    預后

    本病預后極差。在Cooper等對63名GCM患者的研究中，以死亡和心臟移植作為復合終點，發(fā)生率高達89%，平均生存時間僅5.5月，不同性別、年齡的患者之間無顯著差異；與111名淋巴細胞性心肌炎患者相比，GCM患者的累積病死率明顯高于淋巴細胞性心肌炎患者。Davidoff等的研究也表明，GCM患者的預后較淋巴細胞性心肌炎患者明顯要差。多項研究顯示，GCM患者的左心室收縮功能（即左心室射血分數(shù)）具有提示預后的意義，而心內(nèi)膜心肌活檢的組織病理學結果對判斷預后并無幫助。