公立醫(yī)院改革是中國2009年以來的醫(yī)改短板，目前已聚焦于分級診療這一核心難題。這道題之所以難解，之所以在中國很難推進，在蔡江南看來，原因是思路不對。

    對于分級診療，去年國家一直在醞釀，并在一些城市啟動試點。今年開始，分級診療已經(jīng)被納入醫(yī)改重點，并制定了時間計劃，五年內(nèi)讓分級診療模式全面定型。一切的努力都是為了改變中國醫(yī)療大量的病人聚集在三級醫(yī)院的“倒金字塔”現(xiàn)象。這個目標能否順利實現(xiàn)？

    目前的措施都沒有真正解決最根本的問題。如三級醫(yī)院縮減門診，把一定比例的掛號放到基層去，但這樣的措施在多大程度能執(zhí)行令人懷疑。此外，許多地方用醫(yī)保報銷的差異化，鼓勵病人盡量到基層去看病?？酷t(yī)保來**或者采取一些行政措施又能否奏效？蔡江南說，大家都應(yīng)意識到分級診療中最關(guān)鍵的還是醫(yī)療資源的問題。而醫(yī)生是醫(yī)療資源的核心。目前我國優(yōu)秀的醫(yī)生都集中在三甲醫(yī)院，基層缺乏合乎質(zhì)量的醫(yī)生。這個根本問題不解決，任何措施最后都會流于形式。

    技術(shù)創(chuàng)新有助于更有效地利用醫(yī)生的資源，比如遠程醫(yī)療，特別是遠程診斷、病理、影像，這些會對分級診療能產(chǎn)生一定的作用。基層醫(yī)院、二級醫(yī)院現(xiàn)在的設(shè)備、硬件的投入應(yīng)該說比以前有了較大的進步。但是，基層的醫(yī)生不會用這些設(shè)備，所以病人還是要去三級醫(yī)院做這些檢查。通過遠程醫(yī)療的發(fā)展，可以把一部分病人留在基層。但目前我們只看到局部地區(qū)開始推進了一些遠程醫(yī)療。技術(shù)創(chuàng)新在一定程度上能幫助分級診療，幫助病人資源下沉，但目前看來在推進整個公立醫(yī)院改革的作用上還是比較有限。

    因此，推動分級診療最根本的問題還在于醫(yī)生資源?；鶎記]有好醫(yī)生，患者怎會愿意去？蔡江南將中國的醫(yī)生與國外進行了比較。中國的醫(yī)生從總量上來看，有200多萬醫(yī)生。從醫(yī)生與人口的比重來看，在世界十個人口大國中，我們處于中間位置。我們的醫(yī)生人口比比印度多了一倍多，但是從實際的醫(yī)生結(jié)構(gòu)來看，我們有一半醫(yī)生只有本科以下的學(xué)歷。如果把這部分醫(yī)生去掉的話，我們和印度的情況很接近。但是中國的經(jīng)濟發(fā)展水平比印度高很多，所以醫(yī)患供求矛盾的實際問題會比印度嚴重。再和發(fā)達國家比，如果研究生水平才算的話，那我們的醫(yī)生就更少了。教育水平比較好的醫(yī)生都在三級醫(yī)院。如果這個問題不解決，一方面我們?nèi)贬t(yī)生，但是每年大量的畢業(yè)生，估計一半以上的畢業(yè)生，畢業(yè)后都選擇不做醫(yī)生。一方面是缺乏醫(yī)生，醫(yī)院管理另一方面培養(yǎng)的人才資源又在浪費。

    在這樣的情況下，怎么讓醫(yī)生下沉到基層，讓基層有更多的好醫(yī)生？在這方面國家和地方**也做了一些努力。國家衛(wèi)計委從去年年底開始，鼓勵北京的一些三級醫(yī)院與邊緣地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)建立定點合作。但雙方合作中，積極性比較大的還是在基層醫(yī)院，因為這樣做，基層能把病人留下來。但是對于三級醫(yī)院來說，積極性并不大。而一些地區(qū)用多點執(zhí)業(yè)的方式鼓勵醫(yī)生下基層，并表示將醫(yī)生在基層的執(zhí)業(yè)視作申報晉升中的支援基層服務(wù)年限。政策鼓勵是一回事，醫(yī)生們愿不愿意又是一回事。

    醫(yī)生只有作為自由人，只有他們可以自由地流動，自由的和醫(yī)院簽約，他們的勞動價格才能成為市場的價格，他們的合理補償才能夠得到真正的實現(xiàn)。在這種情況下，才會有人愿意留下來做醫(yī)生，如果不解決這個問題，分級診療無論采取什么措施都是隔靴搔癢。

    目前的基層醫(yī)療采取收支兩條線包干，而且醫(yī)生的收入與他的工作不掛鉤，所以基層醫(yī)療的醫(yī)生非常缺乏積極性。所以，蔡江南希望基層的診所主要是民營的所有制結(jié)構(gòu)，而不是我們現(xiàn)在基層醫(yī)療都采取公立來辦。甚至可以探討把目前的社區(qū)醫(yī)院承包給醫(yī)生個人，有點像以前農(nóng)村的包產(chǎn)到戶。如果按照這種思路，暫時就不涉及到所有制的改變，就像土地仍然是公有的，所有權(quán)還是公有。慢慢隨著改革進展，也許未來可以考慮醫(yī)院培訓(xùn)診所私有化。

    分級診療在中國很難推進就是因為思路不對?，F(xiàn)在的醫(yī)改思路有一種傳統(tǒng)的錯誤的認識，就是覺得基層基本醫(yī)療服務(wù)是一個公共產(chǎn)品，認為對老百姓生命健康很重要的東西就是公共產(chǎn)品，其實根本不是這么回事?；鶎俞t(yī)療完全可以是一個私人產(chǎn)品。在世界各國，基層醫(yī)療大多數(shù)都是私人診所。其實，在英國的基層全科醫(yī)療做得那么好，大多數(shù)基層診所都是私人做的，而不是**的公務(wù)員。反而是三級醫(yī)院，可以是公立的。

    基層的醫(yī)療可以不需要**來投入，完全是可以通過市場來進行自我補償。**只是投入到公共衛(wèi)生上，基層服務(wù)可以是私人產(chǎn)品，前提是定價要正確。**需要在醫(yī)療服務(wù)的價格上做重大的改革，建立多方的價格協(xié)商談判機制，把醫(yī)療的服務(wù)價格做對。

    醫(yī)生不流動的問題，關(guān)鍵還是沒有地方去，現(xiàn)在要醫(yī)生建立自己的診所還是很難。如果真的把醫(yī)療服務(wù)價格形成一個合理的體制，使得醫(yī)生能在基層做診所，并讓他們的收入超過大醫(yī)院，那醫(yī)生是絕對愿意走出去的。

    分級診療會給市場帶來新的機遇，機會就要看能否掌握醫(yī)生資源。沒有醫(yī)生，就沒有機會。