意外懷孕怎么辦？要不要流產(chǎn)？選擇哪種流產(chǎn)方式？這篇文章介紹了《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上刊載的對人流的最新觀點。多一分了解，就多一份保障。

    人工流產(chǎn)（induced abortion）其實非常常見，至少要比我們想象的多得多。Templeton醫(yī)生在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上稱大約1/3的女性在發(fā)現(xiàn)自己停經(jīng)時將會選擇人工流產(chǎn)。絕大部分（90%）的人工流產(chǎn)都在早孕期實施，這其中大部分都是意外懷孕。一小部分人工流產(chǎn)進行時間較晚，其原因大多是由于胎兒畸形、遺傳病或是孕婦患有非常嚴(yán)重的疾病無法承受生產(chǎn)。這部分流產(chǎn)的數(shù)量盡管非常小，但對于優(yōu)生優(yōu)育以及保證孕婦生命健康有著非常重要的作用。

    藥物流產(chǎn)

    在上世紀(jì)90年代以后，米非司酮的出現(xiàn)讓藥物流日趨成熟與普及。而在米非司酮攝入后1-2天內(nèi)配以米索前列醇（前列腺素E類似物），是藥物流產(chǎn)最常用的方法。而在加拿大等一些米非司酮尚未得到批準(zhǔn)的國家，甲氨蝶呤配合米索前列醇也可作為藥物流產(chǎn)的配方使用。

    最初，米索前列醇的攝入計量都是400ug口服。但在英國和美國，已有臨床證據(jù)顯示400ug或800ug經(jīng)陰道給藥顯示出更為出色的效果，特別是在7周以上的孕期，其效果更為明顯。與此同時，可在必要時根據(jù)出血量決定是否需要再次攝入米索前列醇，以保證更高概率的完全流產(chǎn)。

    FDA所批準(zhǔn)的米非司酮劑量為600mg，但有臨床隨機研究卻顯示200mg劑量所達到的效果同600mg并無顯著差異。同樣的，盡管目前臨床上往往使用800ug作為米索前列醇的標(biāo)準(zhǔn)劑量，但相對低劑量的用藥可能對大部分女性也同樣有效。

    除了用藥劑量，一些研究對于用藥時間間隔也提出改進。一般情況下，臨床大夫會要求患者在服用米非司酮24至48小時內(nèi)服用米索前列醇。但也有證據(jù)顯示即使在24小時之內(nèi)服用米索前列醇也可以達到同樣的效果。

    很多患者都認為，藥物流產(chǎn)只有在醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)完成才安全。但事實上一旦服藥開始，藥物流產(chǎn)在家中完成的效果和安全性同在醫(yī)院內(nèi)完成相似。當(dāng)然，前提是必須要保證一旦出現(xiàn)緊急情況能迅速前往附近醫(yī)院急診。在家完成已經(jīng)是目前美國最常用的藥物流產(chǎn)方式；并且在歐洲這種方式也已經(jīng)越來越普及。

    手術(shù)流產(chǎn)

    自從上世紀(jì)70年代起，負壓吸引術(shù)成為了美國人工流產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn)方法。在美國，早孕期約有80%的流產(chǎn)都是由手術(shù)流產(chǎn)完成的。盡管負壓吸引術(shù)聽上去十分可怕，但實際上是非常安全的，嚴(yán)重并發(fā)癥（例如子宮穿孔）的發(fā)生率都小于1%。

    有些醫(yī)院在臨床上利用米索前列醇等藥物進行宮頸準(zhǔn)備，但就目前臨床數(shù)據(jù)而言，宮頸準(zhǔn)備是否能減少手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率仍有待進一步考察。而目前一些臨床證據(jù)已經(jīng)顯示出，滲透擴張器能減少孕婦子宮穿孔及子宮頸受傷的發(fā)生概率。并且一些臨床指南已經(jīng)逐步開始推薦，將子宮頸準(zhǔn)備列入手術(shù)流產(chǎn)的常規(guī)流程。

    在美國，局部麻醉是負壓吸引術(shù)最常用的麻醉方式。

    鎮(zhèn)靜及全身麻醉在早孕期手術(shù)流產(chǎn)中較少使用，但是在中孕期則需要根據(jù)實際情況加以判斷。已經(jīng)有大量的臨床數(shù)據(jù)顯示，全身麻醉（也就是所謂的“無痛人流”）更有可能導(dǎo)致大出血、宮頸傷害甚至子宮穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。

    另外在手術(shù)鎮(zhèn)痛方面，口服鎮(zhèn)痛藥物例如NSAID等已經(jīng)普遍在術(shù)前使用。值得一提的是，醫(yī)務(wù)人員在圍手術(shù)期對患者進行詳盡的解釋，可以顯著減少患者的疼痛乃至鎮(zhèn)痛藥物的需求。

    藥流還是手術(shù)

    在孕9周之前，應(yīng)當(dāng)向孕婦提供藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇機會。在此階段，無論哪種流產(chǎn)方法都安全有效。但從實際情況來看，女性對于流產(chǎn)方式的選擇仍有顯著的偏向。

    英國有一份調(diào)查顯示，英國女性對于藥物流產(chǎn)的接受程度要明顯小于手術(shù)流產(chǎn)。另外有幾項調(diào)查顯示，選用了藥物流產(chǎn)的婦女愿意再次接受同樣干預(yù)方式的比例要顯著小于手術(shù)流產(chǎn)。

    實際上，對這些患者調(diào)查的結(jié)果和臨床研究結(jié)果有著一定的匹配。臨床研究發(fā)現(xiàn)：相對于手術(shù)流產(chǎn)，藥物流產(chǎn)會導(dǎo)致更多的疼痛與出血（一直到米索前列醇攝入后2周），其失敗率也略高于手術(shù)流產(chǎn)。懷孕接近9周的病人在藥物流產(chǎn)之后，約有2-5%的女性需要重復(fù)操作以徹底清宮，而接受手術(shù)流產(chǎn)者發(fā)生此事件的比例為1%。

    但手術(shù)流產(chǎn)也并非安全完美。芬蘭的一項研究表明，手術(shù)流產(chǎn)可能會導(dǎo)致一些極少發(fā)生但是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥，甚至需要大手術(shù)以治療這些并發(fā)癥。但感染、需要輸血的大出血（0.1%）等發(fā)生率在兩種流產(chǎn)方式中無明顯差異。

    實際上懷孕的婦女在選擇流產(chǎn)方式的時候往往都充滿了猶豫與矛盾。一些女性選擇手術(shù)治療是覺得手術(shù)操作快、簡單、并且相對而言常見并發(fā)癥的發(fā)生率較低。但另一些女性覺得藥物流產(chǎn)似乎和自然流產(chǎn)（miscarriage）更像，因而選擇藥物流產(chǎn)。

    人流對健康的影響

    很多人都認為人工流產(chǎn)將會給婦女健康帶來極其不利的影響，但目前臨床證據(jù)絕不支持這樣的論調(diào)。多項研究顯示，人工流產(chǎn)與之后的宮外孕、前置胎盤、不孕或流產(chǎn)并無顯著相關(guān)性。人工流產(chǎn)將增加今后女性早產(chǎn)的概率，并且流產(chǎn)次數(shù)越多早產(chǎn)危險性越高，但是另有一些研究并未能肯定此項結(jié)果。

    有一些反對流產(chǎn)的人士指出，流產(chǎn)會增加乳腺癌發(fā)病率，但是根據(jù)2003年美國國家癌癥機構(gòu)的一份綜述結(jié)果來看，這兩者間并無關(guān)聯(lián)；此外大量來自歐洲與美國的隊列研究均提示人工流產(chǎn)并不增加乳腺癌的易感性。

    除了健康影響，人工流產(chǎn)所導(dǎo)致的另一個公認的危害可能就是其對心理健康的影響了。很多女性在做出流產(chǎn)決定的時候都非常的猶豫，因為有很多因素會讓她們瞻前顧后。一方面是心理上對于墮胎本身的抵觸與擔(dān)心，另一方面來自于對人工流產(chǎn)之后身體健康方面的疑慮。因此在人工流產(chǎn)之前，大多女性的心理壓力都非常大。

    但實際上在經(jīng)歷了流產(chǎn)之后，大多數(shù)女性都會在心理上感覺到“解放”，心中一顆石頭落地了；盡管也有一小部分女性會感受到遺憾和后悔。大量的臨床觀察研究、隊列研究、薈萃分析結(jié)果都顯示，實際上女性在孕早期人工流產(chǎn)后并不會給心理健康帶來顯著的影響。極少量的研究比較了藥物流產(chǎn)與手術(shù)流產(chǎn)在心理方面造成影響的比較，最終發(fā)現(xiàn)實際上兩者對女性心理精神方面的影響也并沒有顯著差異。

    對于經(jīng)歷了人工流產(chǎn)的女性而言，防止再次意外懷孕的最佳方式就是在流產(chǎn)的同時置入宮內(nèi)節(jié)育器。已經(jīng)有來自全世界各地區(qū)的臨床觀察研究證實，相對其他避孕方法而言，放置宮內(nèi)節(jié)育器能夠顯著減少再次人工流產(chǎn)。

    臨床要點

    •在孕9周之前，應(yīng)當(dāng)向孕婦提供藥物流產(chǎn)和手術(shù)流產(chǎn)的選擇機會。在此階段，無論哪種流產(chǎn)方法都安全有效。

    •藥物流產(chǎn)可能會導(dǎo)致更多的疼痛與出血，并且其導(dǎo)致不完全流產(chǎn)的概率略高于手術(shù)流產(chǎn)（藥物流產(chǎn)：2-5%；手術(shù)流產(chǎn)：1%）。

    •手術(shù)流產(chǎn)可能會導(dǎo)致一些極少發(fā)生但是非常嚴(yán)重的并發(fā)癥的發(fā)生，甚至需要大手術(shù)以治療這些并發(fā)癥。

    •與繼續(xù)妊娠相比，很多女性擔(dān)心選擇人工流產(chǎn)會對將來再次懷孕或心理健康有不利影響，但目前尚未有證據(jù)證明人工流產(chǎn)與這其中的相關(guān)性。

    •流產(chǎn)時放置宮內(nèi)節(jié)育器是預(yù)防再次意外懷孕的最佳可逆避孕方式。