作者：Rick A Nishimura（梅奧臨床醫(yī)學(xué)院心血管疾病和醫(yī)學(xué)教授）

    對由于原發(fā)性瓣膜異常造成無癥狀性嚴重二尖瓣返流患者的管理很難，并且尚存在爭議。對無癥狀的心臟瓣膜病患者進行干預(yù)時，權(quán)衡干預(yù)措施風(fēng)險和觀察等待風(fēng)險是非常重要的。眾所周知，二尖瓣返流引起的長期容量超負荷最終會導(dǎo)致左心室擴張和左室收縮功能障礙，從而帶來較差的預(yù)后。然而，以往干預(yù)措施（包括二尖瓣置換）的手術(shù)死亡風(fēng)險高達5%-10%,并且還有可能存在二尖瓣修復(fù)的遠期并發(fā)癥?？紤]到二尖瓣置換的風(fēng)險，過去的手術(shù)指征為：（1）有臨床癥狀；（2）嚴重的左心室收縮功能障礙。左心室收縮功能障礙定義為射血分數(shù)<60%或收縮末期左心室直徑>40 mm.

    即使是無臨床癥狀或射血分數(shù)下降，二尖瓣返流的患者也會出現(xiàn)左心室舒張功能異常。這是由于返流病變使左心室負荷出現(xiàn)異常，因而當(dāng)收縮程度一定時，收縮末期直徑更?。ㄉ溲謹?shù)更高）。因此，有一部分接受手術(shù)的二尖瓣返流患者術(shù)前射血分數(shù)是完全正常的，但術(shù)后射血分數(shù)明顯下降，這與長期不良預(yù)后相關(guān)。

    很多因素改變了無癥狀性嚴重二尖瓣返流的手術(shù)標(biāo)準。第一個是對這種疾病自然病史的認識。

    第一個因素是了解這種疾病的自然史。連枷狀瓣葉引起的嚴重二尖瓣返流預(yù)后較差，有90%的患者會發(fā)展為心衰，需要進行二尖瓣置換，或在10年內(nèi)死亡。

    其次，現(xiàn)在先進的多普勒超聲心動圖可以定量測定二尖瓣返流嚴重程度。通過彩色多普勒近端等速表面積可以測定有效瓣口面積（ERO）和返流量。二尖瓣返流患者的預(yù)后與ERO直接相關(guān)，ERO>40 mm2者預(yù)后較差。

    最后，原發(fā)性二尖瓣返流患者的手術(shù)治療有明顯改善。對于經(jīng)驗豐富的術(shù)者，二尖瓣修補術(shù)的手術(shù)風(fēng)險<1%,手術(shù)成功率>95%,并且長期獲益較好。

    基于上述信息，“2014ACC/AHA心臟瓣膜病患者管理指南”降低了無癥狀嚴重二尖瓣返流患者的手術(shù)適應(yīng)癥標(biāo)準。現(xiàn)在只要手術(shù)風(fēng)險低至1%以下，并且二尖瓣修復(fù)成功率在90%以上，我就會推薦這類患者進行手術(shù)治療。這一決定要求：（1）從解剖學(xué)的角度，瓣膜是可以修復(fù)的（環(huán)或瓣無鈣化）；（2）確實存在明顯的二尖瓣返流（ERO>40 mm2）。決定給無癥狀的患者實施手術(shù)時需要綜合考慮這些因素，以避免任何的“過度治療”.因而，需要根據(jù)超聲心動圖結(jié)果進行相應(yīng)的檢查。對無癥狀嚴重二尖瓣返流患者實施手術(shù)可以早期預(yù)防長期容量負荷過大造成的不可逆性心肌功能障礙，并且改善患者的整體護理。

    編譯自：MY APPROACH to Asymptomatic Mitral Regurgitation. Practiceupdate.