近日，美國國家心臟、肺與血液研究所(NHLBI)聯(lián)合美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟協(xié)會(AHA)和肥胖學(xué)會(TOS)，發(fā)布第二份“成人超重和肥胖管理指南”。這是繼15年前首次發(fā)布肥胖相關(guān)指南的第二份。

　　指南編寫委員會聯(lián)合主席、路易斯安那州州立大學(xué)彭寧頓生物醫(yī)學(xué)研究所的Donna Ryan教授在媒體發(fā)布會上表示，這份期待已久的指南旨在幫助初級保健醫(yī)務(wù)人員運用體重管理的手段促進患者健康。

　　Ryan教授說，對于了解肥胖的醫(yī)務(wù)人員，這份指南不會太改變他們對肥胖的認知。但目前大部分初級保健醫(yī)務(wù)人員都沒有接受過肥胖病因、發(fā)病機制的培訓(xùn)，對肥胖的診斷和治療更是知之甚少。且他們普遍對體重管理的理解存在誤區(qū)，誤認為利用膳食補充劑及飲食干預(yù)能夠快速輕松減輕體重。

　　Ryan教授強調(diào)，這項最新發(fā)布的肥胖指南的宗旨是真正為初級保健醫(yī)務(wù)人員提供可用于幫助患者的權(quán)威信息。

　　BMI ，行為輔導(dǎo)與減重手術(shù)推薦

　　新指南建議，應(yīng)繼續(xù)應(yīng)用BMI作為快速簡易的篩查指標來識別需減重人群，也建議將腰圍作為2型糖尿病、心血管疾病及全因死亡率的風(fēng)險指標。根據(jù)BMI情況統(tǒng)計，美國將近155萬成年人超重(BMI 25~ 29.9kg/m2)或肥胖(BMI >30 kg/m2)。指南建議，初級保健醫(yī)務(wù)人員應(yīng)至少每年對BMI進行一次評估。

　　Ryan教授指出，與1998年的第一份指南的區(qū)別在于，新指南對需要進行減重治療的BMI判定標準進行了重新推薦。舊指南推薦BMI≥30 kg/m2或BMI≥25 kg/m2合并至少兩項合并癥時行減重治療；而新指南則鼓勵在BMI≥25 kg/m2合并一項合并癥時就開始治療，并將腰圍增大也作為合并癥之一。WHO對腰圍增大的判定標準是指男性≥40英寸，女性≥35英寸，某些特定種族如南亞人群標準可適當(dāng)降低。

　　Ryan教授強調(diào)，醫(yī)生需要了解，適度的減重治療就能超重或肥胖患者的健康帶來具有臨床意義的改善。大多研究認為體重減輕目標是5%~10%，事實上體重減輕2%~5%即可帶來臨床獲益。減重治療應(yīng)從改變生活方式開始，其中最有效的方法包括飲食干預(yù)、體力活動和行為輔導(dǎo)，醫(yī)生還需要知道何時應(yīng)推薦患者進行減重手術(shù)。

　　在飲食治療方面，目前有17種減重飲食計劃，但尚無證據(jù)證實某種減重飲食計劃具有獨特的顯著優(yōu)勢，因此建議根據(jù)患者的喜好及其健康狀態(tài)選擇合理的飲食干預(yù)計劃。例如，如果患者伴有高血壓，則應(yīng)傾向于選擇低熱量低鈉鹽攝入的DASH飲食。

　　告訴患者需要減重和建議減重是不夠的，我們應(yīng)該切實地幫助患者。新指南的核心宗旨是特別強調(diào)患者在減重時需要醫(yī)務(wù)人員的幫助。幫助患者減重的金標準是由有資質(zhì)的醫(yī)人員提供行為輔導(dǎo)，由有資質(zhì)的醫(yī)人員現(xiàn)場或通過電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為患者提供如何增加體力活動水平、降低熱量攝入等方面的建議，持續(xù)至少6個月。有證據(jù)表明，這種行為輔導(dǎo)能夠有效地使患者體重減輕5%~10%并能維持減重效果，為患者帶來獲益。

　　此外，關(guān)于減重手術(shù)的治療時機，新指南建議，對BMI≥40 kg/m2或BMI≥35 kg/m2合并一種合并癥的患者推薦進行減重手術(shù)治療。內(nèi)科醫(yī)生可將患者轉(zhuǎn)診至外科，由經(jīng)驗豐富的減重外科醫(yī)生再次評估這些高危患者是否應(yīng)進行減重手術(shù)。

　　減肥藥物尚無充分的應(yīng)用依據(jù)

　　何時應(yīng)用市面上獲批的肥胖治療藥物來減輕體重因為缺乏足夠的證據(jù)而受人關(guān)注。新指南編寫組基于專家意見制定了肥胖的藥物治療流程。

　　新指南建議，當(dāng)綜合生活方式干預(yù)無法達到或維持減重目標時，可使用減肥藥物進行治療。對BMI≥30 kg/m2或BMI≥27 kg/m2伴有合并癥的患者可嘗試使用一種減肥藥物治療。FDA建議在藥物治療12周后應(yīng)對患者進行評估，看患者的體重是否在減輕，如果體重沒有變化，說明藥物治療無效，應(yīng)停止繼續(xù)使用減肥藥物。

　　預(yù)計明年在美國至少有2種肥胖藥物上市。Ryan教授也表示，減肥藥物治療是未來循證指南的主題，有希望在近一年的時間內(nèi)發(fā)布。

　　新肥胖指南對心血管疾病預(yù)防的新建議

　　新肥胖指南基于最好的隨機試驗和流行病學(xué)研究，提出5個關(guān)鍵問題幫助臨床醫(yī)生進行決策：

　　1. 誰需要減重?

　　2. 減重有哪些益處?需要減輕多少體重?

　　3. 什么的減肥飲食最好?

　　4. 生活方式干預(yù)有何療效?

　　5. 減重外科手術(shù)的益處和風(fēng)險有哪些?

　　新肥胖指南是NHLBI聯(lián)合其他學(xué)會公布發(fā)布的四個指南之一，更多對心血管疾病的防止推薦請參見 另外三個指南：“2013 ACC/AHA 控制血液膽固醇降低成人動脈粥樣硬化性心血管風(fēng)險指南” 、“ 2013 AHA/ACC 管理生活方式降低心血管風(fēng)險指南 ”、“2013 ACC/AHA 心血管疾病評估指南”。

　　Ryan教授表示，下一步的計劃是對指南進行翻譯，以便更廣泛地應(yīng)用于臨床實踐。從2014年起也會開始對指南的更新工作，需要重點解決的一些問題包括：什么樣體力活動方式最好，適合用于綜合的生活方式干預(yù)計劃中。以及是否應(yīng)警惕常見藥物引起的體重增加，以指導(dǎo)醫(yī)生更明智地選擇藥物。