半年前，針對(duì)中藥飲片“大處方”的亂象，浙江省杭州市出臺(tái)“雙控”規(guī)定，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)具的中藥飲片處方控制藥味數(shù)（18味以內(nèi)/服）、處方價(jià)（40元/服）。**稱這是一“柔性”新政，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)實(shí)際情況適當(dāng)放寬要求。半年后，“柔性”新政受困“剛性”利益驅(qū)使，每服百元的處方仍然存在，節(jié)節(jié)攀升的飲片價(jià)格也對(duì)“雙控”政策提出挑戰(zhàn)。

    新政出臺(tái)有初衷

    杭州市作出“雙控”規(guī)定，緣于2010年年底的一次摸底調(diào)研。當(dāng)時(shí)，針對(duì)市民、專家反應(yīng)強(qiáng)烈的中藥飲片“大處方”現(xiàn)象，該市衛(wèi)生局通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)查看、個(gè)別約談、專家集中點(diǎn)評(píng)處方等方法，對(duì)主城區(qū)內(nèi)23家公立和民營(yíng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查摸底，共抽查中藥飲片處方3500余張。

    結(jié)果顯示，該市中藥飲片處方普遍存在用藥味數(shù)偏多現(xiàn)象。每張中藥飲片處方用藥小于10味的，只占1%；用藥10味~20味的，占46%；用藥在20味~30味的，占了47%；大于30味的，占6%。抽查發(fā)現(xiàn)，最大的處方用藥甚至達(dá)40多味，“大處方”問(wèn)題在民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尤其突出。

    另一方面，這些中藥飲片處方普遍價(jià)格偏高。從抽查處方的價(jià)格來(lái)看，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的方值控制總體合理，平均方值小于50元/服，絕大多數(shù)單位7服處方的價(jià)格控制在200元以內(nèi)。而民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平均方值均超出50元/服，7服藥的價(jià)格在300元~500元的占27.8%，高于500元的占33.8%，最高的超出1500元。分析處方后發(fā)現(xiàn)，這些高價(jià)處方不但用藥味數(shù)多，而且使用名貴藥材的頻率高。有的民營(yíng)中醫(yī)診所甚至把穿山甲、野生何首烏等名貴藥材當(dāng)作基本方，幾乎每個(gè)病人都用。部分門診部采取開(kāi)方提成的辦法，誘導(dǎo)坐堂醫(yī)生多開(kāi)藥、用名貴藥。

    經(jīng)多次研討，今年1月下旬，杭州市衛(wèi)生局正式下發(fā)通知，對(duì)中藥飲片的使用和管理實(shí)行 “雙控”管理，即對(duì)處方的用藥味數(shù)、處方價(jià)格進(jìn)行控制，將治療常見(jiàn)病、多發(fā)病的方劑，每服用藥數(shù)一般控制在18味以內(nèi)，價(jià)格控制在40元以內(nèi)；同時(shí)，嚴(yán)格掌握珍稀藥材的使用指征；各種惡性腫瘤、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血友病、再生障礙性貧血、精神分裂癥、腎功能衰竭等醫(yī)保規(guī)定病種的治療方劑可適當(dāng)放寬，原則上每服藥不超過(guò)50元。

    杭州市衛(wèi)生局在其官方網(wǎng)站解釋此次新規(guī)的意義時(shí)說(shuō)：“中藥‘大處方’增加了病人的負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)了藥材資源。個(gè)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)將名貴的膏滋方拆解納入醫(yī)保報(bào)銷的行為，也損害了其他醫(yī)保病人的利益。出臺(tái)該規(guī)定就是為了倡導(dǎo)因病施治，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的特色和優(yōu)勢(shì)。”

    根據(jù)該市衛(wèi)生局的督查情況，今年1月~6月，該市中藥飲片的消瘦量與去年相比有所回落，有的門診部消瘦量甚至減少近1/4；在今年多種藥材漲價(jià)的情況下，處方值也沒(méi)有出現(xiàn)明顯上升的跡象。

    實(shí)際效果遭質(zhì)疑

    但新規(guī)也引來(lái)諸多問(wèn)題：個(gè)別單位在執(zhí)行中采取“一刀切”，不問(wèn)病情、病種，所有病人的中藥飲片處方一律“雙控”……有市民質(zhì)疑，如果一位病人身患高血壓、心臟病、糖尿病等多種疾病，限制了用藥品種后，會(huì)不會(huì)就管不了這么多種病了？醫(yī)生會(huì)不會(huì)分解處方？更有患者擔(dān)憂，藥價(jià)便宜了會(huì)影響到治療效果。

    為此，浙江省的一些中醫(yī)名家紛紛出來(lái)介紹“雙控”的依據(jù)：傳統(tǒng)的經(jīng)方、驗(yàn)方用藥在6味~7味；中醫(yī)藥大學(xué)教科書(shū)中倡導(dǎo)用藥在14味~16味以內(nèi)，這個(gè)規(guī)定限額能滿足絕大多數(shù)病人的需求。

    同時(shí)，該市衛(wèi)生局召集市內(nèi)40多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人解讀文件，要求在具體操作時(shí)將“一般”與“特殊”區(qū)分開(kāi)來(lái)，如果病人患有多個(gè)病癥的，可區(qū)別對(duì)待，適當(dāng)放寬。對(duì)于文件規(guī)定可“適當(dāng)放寬，原則上不超過(guò)50元”的病種，應(yīng)理解為：只要病情治療需要，因病施治、合理用藥的，就不需要限制在50元以內(nèi)。中藥處方限額與醫(yī)保報(bào)銷也沒(méi)有關(guān)系。

    “在開(kāi)方提成仍然存在的前提下，專家的意見(jiàn)和衛(wèi)生局的解讀，恰恰給了醫(yī)生、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)特殊病種‘特殊化’開(kāi)方的理由。這些說(shuō)法凸顯了規(guī)定‘柔性’的空間，恐怕會(huì)成為一些趨利的醫(yī)療機(jī)構(gòu)拿來(lái)當(dāng)作繼續(xù)開(kāi)具‘大處方’的借口。而對(duì)于身患多病的患者，如果不能對(duì)政策進(jìn)行有針對(duì)性的細(xì)化，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管，拆解處方的情況也將越來(lái)越多。”當(dāng)?shù)匾晃毁Y深媒體人向記者表示，如果按照這樣的趨勢(shì)發(fā)展，這些規(guī)定就可能成為“擺設(shè)”。另?yè)?jù)當(dāng)?shù)孛襟w報(bào)道，“雙控”令實(shí)施1個(gè)月后，該市每服藥超過(guò)20味、7服藥上千元的情況仍然存在。

    單層面控制難度大

    杭州市衛(wèi)生局相關(guān)負(fù)責(zé)人稱，該項(xiàng)工作面臨的另一個(gè)難點(diǎn)是中藥飲片漲價(jià)。

    據(jù)介紹，今年以來(lái)，杭州市幾家主要消瘦中藥飲片堂館的中藥材價(jià)格漲幅平均達(dá)70%以上。以百年老店胡慶余堂為例，與去年同期相比，有70多種藥材價(jià)格明顯上漲，黨參、太子參的價(jià)格上漲幅度高達(dá)400%。

    “我們也在反思，在當(dāng)前中藥飲片價(jià)格持續(xù)上漲的形勢(shì)下，對(duì)處方實(shí)行價(jià)格限制到底有沒(méi)有必要。”該負(fù)責(zé)人表示，“因?yàn)橄薹绞冀K處于被動(dòng)地位。今天這一限價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是合理的，明天藥價(jià)一漲，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就不合理了。”

    對(duì)此，衛(wèi)計(jì)委副部長(zhǎng)、國(guó)家中醫(yī)藥管理局局長(zhǎng)王國(guó)強(qiáng)表示，杭州市面臨的問(wèn)題具有代表性。國(guó)家相關(guān)部門也將著手通過(guò)多種途徑平抑中藥材價(jià)格、提高中藥材質(zhì)量、規(guī)范市場(chǎng)合理有序發(fā)展。