行PCI的ACS患者出血事件很常見。出血事件包括自發(fā)性出血和手術(shù)相關(guān)的出血。出血可造成嚴(yán)重后果，與ACS患者死亡率顯著升高相關(guān)。     2008年，一項(xiàng)針對(duì)4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照PCI研究、涉及5384例患者的分析顯示，穩(wěn)定性冠心病和ACS患者，與未出血相比，出血導(dǎo)致的死亡率升高與新發(fā)心肌梗死升高的死亡率相似。最新分析表明，非穿刺部位出血發(fā)生率遠(yuǎn)高于穿刺部位出血。因此，出血不能僅看作抗血小板治療的代價(jià)，而應(yīng)被作為需要進(jìn)行安全性評(píng)估的嚴(yán)重并發(fā)癥事件加以重視。

    統(tǒng)一出血定義有助臨床試驗(yàn)評(píng)價(jià)

    既往，對(duì)于行PCI的ACS患者出血有多種不同的定義，使得不同研究結(jié)果難以進(jìn)行比較。TIMI血流分級(jí)定義比較嚴(yán)格，有些定義如ACUITY較寬泛。

    2011年，美國(guó)學(xué)術(shù)研究聯(lián)合會(huì)（ARC）工作組提出了BARC新定義，將出血事件分為5個(gè)級(jí)別，成為出血事件的標(biāo)準(zhǔn)定義。

    ISAR研究組對(duì)納入12459例PCI患者的6項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）進(jìn)行分析顯示，BARC 2級(jí)以上的出血與患者的1年死亡率相關(guān)。BARC 1級(jí)出血為輕微出血，但可能影響患者的依從性，導(dǎo)致雙聯(lián)抗血小板治療（DAPT）過早停藥。

    預(yù)防ACS/PCI患者出血事件

    隨著單藥抗血小板治療、雙聯(lián)抗血小板治療發(fā)展到具有更強(qiáng)血小板抑制作用的新型抗血小板藥物的出現(xiàn)，抗血小板治療缺血性事件發(fā)生率不斷降低，但出血并發(fā)癥發(fā)生率也在升高（圖）?？梢?，對(duì)于需要抗栓治療的患者來說，充分評(píng)估患者的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)，并據(jù)此選擇適合患者的個(gè)體化抗血小板治療方案非常重要。

    最新歐洲指南建議對(duì)ACS患者進(jìn)行出血和預(yù)后的危險(xiǎn)評(píng)分，即GRACE缺血危險(xiǎn)評(píng)分和CRUSADE出血危險(xiǎn)評(píng)分。通過危險(xiǎn)分層可幫助確定高?；颊撸o予更為有效、成本效益良好的抗栓治療方案。

    Cuisset教授指出，既往卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、長(zhǎng)期口服抗凝藥物、年齡>75歲、體重<60 kg、既往有過出血的患者均為高危出血患者，這些患者在應(yīng)用新型抗血小板藥物時(shí)需要慎重。其中，既往卒中/TIA患者禁用普拉格雷；而長(zhǎng)期口服抗凝藥物的患者禁用普拉格雷和替格瑞洛。

    PCI患者院內(nèi)出血的預(yù)防策略包括：經(jīng)橈動(dòng)脈入路、抗凝劑的謹(jǐn)慎使用、縮短治療時(shí)間、選擇性使用GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑。出院后的策略包括：使用小劑量阿司匹林、個(gè)體化應(yīng)用P2Y12受體抑制劑、加用質(zhì)子泵抑制劑（PPI）及出血風(fēng)險(xiǎn)的監(jiān)測(cè)。

    口服抗血小板治療的個(gè)體化策略應(yīng)根據(jù)患者特征、臨床表現(xiàn)、平衡療效和安全性危險(xiǎn)分層選擇。這是對(duì)中國(guó)患者最重要的借鑒意義之一。另外，最近公布的WOEST研究結(jié)果證實(shí)，與阿司匹林+氯吡格雷+口服抗凝藥物三藥聯(lián)合相比，氯吡格雷+口服抗凝藥物兩藥聯(lián)合治療能夠顯著減少出血風(fēng)險(xiǎn)。這一研究結(jié)果的發(fā)布對(duì)于患者抗栓治療方案的選擇也具有一定的參考價(jià)值。