病歷摘要

患者，女，68歲。

主訴：確診結(jié)腸癌3年，心肌標志物升高10天。

現(xiàn)病史：患者2018年3月體檢發(fā)現(xiàn)升結(jié)腸占位及右肺占位，2018年3月29日于外院行右半結(jié)腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理：右半結(jié)腸腺癌，侵犯全程，II級，切緣（一），淋巴結(jié)（2／26）陽性。術(shù)后患者因傷口脂肪液化未輔助治療。2018年5月28日外院胸腔鏡下行右肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，術(shù)后病理：腸型腺癌，考慮腸癌轉(zhuǎn)移。2018年6月16日開始行XELOX方案化療共8周期，結(jié)束時間2018年11月18日。2019年3月復(fù)查胸部CT示兩肺結(jié)節(jié)較前增大、增多，較大者直徑6mm。2019年5月5日開始行姑息二線FOLFIRI（伊立替康、亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶）化療9周期，結(jié)束時間2019年12月24日，療效評估疾病穩(wěn)定?；颊哂?/span>2020年1月13日開始口服替吉奧維持治療至2020年1月24日，因手足綜合征無法耐受停藥。2020年3月23日開始姑息三線伊立替康聯(lián)合貝伐珠單抗治療，末次2020年7月25日，因疾病進展停藥。2020年8月開始姑息四線瑞戈非尼＋信迪利單抗治療3周期，第3周期治療后出現(xiàn)全身皮疹，后續(xù)調(diào)整為瑞戈非尼單藥治療。患者于1個月前出現(xiàn)乏力，無胸悶、胸痛，無氣促，無水腫，10天前檢查發(fā)現(xiàn)心肌標志物異常，故來我院門診就診。有高血壓史20年余，藥物控制可。有糖尿病史20年余，藥物控制可。

輔助檢查：

心肌標志物（2021-5-10）：cTnT：0.098 ng/ml。NT-proBNP:1.57pg/ml。

心肌標志物（2021-5-21）cTnT:0.097ng/mlng／ml。NT-proBNP:10.1pg/ml。

甲狀腺功能（2021-5-21）：TSH＞100μIU／mL，T3、T4、FT3、FT4均正常。

腎上腺皮質(zhì)功能：ACTH、皮質(zhì)醇正常，腎功能、肝功能正常。

UCG（2021-5-21）：主動脈瓣局部鈣化，少量心包積液，LVEF：63％。

ECG（2021-5-21）：竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，QRS電軸右偏，III、aVF導(dǎo)聯(lián)呈QS型，V5、V6導(dǎo)聯(lián)r波遞增不良（圖1）。

心肌標志物（2021-5-25）：cTnT:0.084ng/ml。

圖1 患者ECG

腫瘤內(nèi)科意見

該患者腫瘤診斷為右半腸癌肺轉(zhuǎn)移，目前原發(fā)病灶已經(jīng)切除，肺內(nèi)病灶為多發(fā)，不可根治。患者姑息四線瑞戈非尼聯(lián)合免疫檢查點抑制劑序貫瑞戈非尼單藥治療中，近期出現(xiàn)乏力及cTnT升高，至我院進一步就診發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能減退（簡稱甲減）。患者ACTH及皮質(zhì)醇正常，考慮為原發(fā)性甲減，與免疫檢查點抑制劑相關(guān)。甲減幾乎可以影響到所有主要器官，心血管系統(tǒng)的影響最為多見。甲減患者更易發(fā)生心肌損傷和心包積液。該患者心肌損傷標志物升高，是繼發(fā)于甲減，還是免疫性心肌炎，仍需心臟MRI進一步完善鑒別診斷。

心內(nèi)科意見

患者在抗腫瘤治療采用靶向和免疫治療9個月后出現(xiàn)乏力伴下肢水腫，心肌損傷標志物cTnT出現(xiàn)輕度升高，應(yīng)考慮到存在免疫性心肌炎的可能。進一步檢查發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能低下，肌酶升高明顯，激素水平檢查排除累及下丘腦-垂體軸，診斷為免疫相關(guān)原發(fā)性甲狀腺炎。患者的心力衰竭標志物NT-proBNP一直處在正常水平，UCG也提示左心室各節(jié)段收縮活動正常，LVEF為63％，需要完善心臟MRI檢查證實是否存在免疫性心肌炎。臨床上甲減患者常合并心肌損傷，可以出現(xiàn)心動過緩、心排量減低、心臟擴大和心包積液。在本例患者中，究竟是免疫藥物同時引起心臟和甲狀腺病變，還是甲減進一步引發(fā)心肌病變尚未可知，仍需完善檢查以及觀察患者補充甲狀腺素后疾病轉(zhuǎn)歸情況。

藥劑科意見

本例患者T3、FT3、T4、FT4均正常，TSH顯著升高，考慮為免疫相關(guān)性甲狀腺功能異常而非垂體炎繼發(fā)甲狀腺功能異常。甲狀腺功能減退性心臟病并不罕見，臨床可表現(xiàn)為心律失常、心功能不全、心包積液等，同時可伴有貧血、水鈉潴留、高血脂。本例患者UCG提示少量心包積液，但LVEF正常；ECG為竇性心律，肢體導(dǎo)聯(lián)低電壓，左胸導(dǎo)聯(lián)低電壓，QRS電軸右偏；心肌標志物升高。綜合諸項檢查結(jié)果無法明確鑒別是免疫相關(guān)性心肌炎還是甲減引發(fā)心肌病變。如果后續(xù)甲狀腺激素治療后相關(guān)癥狀有所改善，可能更傾向于甲減引發(fā)心肌病變的診斷。

臨床診療經(jīng)過

患者進一步完善檢查，心臟MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化，心肌炎可能性大。結(jié)合患者病史及cTnT、甲狀腺功能指標改變，考慮免疫性心肌炎、甲狀腺炎。由于患者目前腫瘤控制情況尚穩(wěn)定，于2021年5月22日暫?？鼓[瘤治療，并開始口服左甲狀腺素鈉25μgqd，至2021年5月25日加量至50μgqd，降壓藥物調(diào)整為纈沙坦氨氯地平1片qd，同時予以托拉塞米10mg qd利尿減輕心臟前負荷，至2021年6月7日加用曲美他嗪20mg tid營養(yǎng)心肌，2021年6月11日起左甲狀腺素鈉加量至75μgqd，同時以輔酶Q、曲美他嗪營養(yǎng)心肌，繼續(xù)用托拉塞米、螺內(nèi)酯利尿，2021年6月18日左甲狀腺素鈉加量至100μgqd，繼續(xù)監(jiān)測心肌標志物、甲狀腺功能指標。通過補充甲狀腺素替代治療，觀察到患者乏力、水腫癥狀改善，以及肌酶和心肌酶透備恢復(fù)，故未予激素沖擊。

心肌標志物及甲狀腺功能隨時間變化如下：

心肌標志物（2021-6-2）：cTnT：0.079ng／ml。

心肌標志物（2021-6-7）：cTnT：0.106 ng／ml。甲狀腺功能（2021-6-7）：TSH：85.6μIU／mL；T3、FT3、T4、FT4正常。

心肌標志物（2021-6-11）：cTnT：0.085ng／ml。心臟MRI（2021-6-11）：左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化，心肌炎可能性大，室間隔增厚，心包積液。

心肌標志物（2021-6-25）：cTnT：0.052ng／ml。甲狀腺功能（2021-6-25）：TSH：37μIU／ml；FT3、FT4正常。

心肌標志物（2021-7-8）：cTnT：0.038 ng／ml。

甲狀腺功能（2021-8-3）：TSH：5.22μIU／ml；T3、T4、FT3、FT4正常。心肌標志物（2021-8-3）：cTnT：0.031ng／ml。

病例總結(jié)及思考

該腫瘤患者使用免疫檢查點抑制劑及抗血管靶向治療9個月，出現(xiàn)心肌損傷標志物升高，進一步檢查發(fā)現(xiàn)存在免疫檢查點抑制劑所致原發(fā)性甲減。需要鑒別該患者心肌損傷是甲減所致還是由免疫治療所致。心臟MRI檢查可見典型左心室心肌散在水腫伴少許延遲強化的心肌炎表現(xiàn)，考慮為免疫性心肌炎、甲狀腺炎。免疫性原發(fā)性甲狀腺炎予以甲狀腺素替代治療即可，而心肌炎則需要使用激素沖擊治療。是否予以激素治療也是決策難點。該名患者停止抗腫瘤治療后，通過補充甲狀腺素替代治療，觀察到患者乏力及水腫癥狀改善，肌酶和心肌酶逐漸恢復(fù)，未予激素沖擊治療。