抗腎小球基底膜(GBM)抗體腎小球腎炎（GN）是一種罕見的腎小球疾病，發(fā)病率為0.5-1 / 100萬(wàn)。它是由針對(duì)IV型膠原α3鏈的非膠原結(jié)構(gòu)域的自身抗體引起的?？笹BM腎小球腎炎可表現(xiàn)為孤立的腎臟疾病或者肺-腎綜合征(Goodpasture綜合征)。抗GBM腎小球腎炎是一種快速進(jìn)展的新月體性GN，約80%的患者在一半及以上的腎小球有新月體形成。40%-60%的患者會(huì)發(fā)生Goodpasture綜合征，表現(xiàn)為腎功能不全伴隨重癥致命的肺出血。抗GBM抗體腎小球腎炎肺部受累在男性中更為常見(約80%)，通常發(fā)生在起病后的抗gbm腎炎沒(méi)有明-20年。單純的抗GBM抗體腎小球腎炎發(fā)病率沒(méi)有明顯的性別、年齡差異。如果不進(jìn)行治療，抗GBM病的發(fā)病率非常高，幾乎所有患者都會(huì)發(fā)展為腎衰竭，而且致死率也相當(dāng)高。在采用免疫抑制治療之前，Goodpasture綜合征患者的死亡率為96%。在采用免疫抑制治療后其死亡率為47%。大多數(shù)病人死于呼吸衰竭。治療的根本原則是迅速去除致病的自身抗體并抑制其產(chǎn)生，以防止進(jìn)一步的腎和肺損傷。2003年成立的改善全球腎臟病預(yù)后組織（Kidney Disease：Improving Global Outcomes）頒布了2021年腎小球腎炎的臨床指南。其中第十一章對(duì)抗GBM病診斷、治療提出了一些共識(shí)。本文介紹了該章節(jié)并對(duì)每一具體問(wèn)題做出解讀，旨在希望對(duì)成年人抗GBM病治療和管理有些幫助。

診斷

所有急進(jìn)性腎小球腎炎患者都應(yīng)考慮抗GBM病，并盡早診斷不能延誤。（圖1）對(duì)所有疑似急進(jìn)性腎小球腎炎的患者，應(yīng)立即進(jìn)行血清學(xué)抗GBM抗體檢測(cè)。有10%的抗GBM病患者可能會(huì)出現(xiàn)抗GBM抗體陰性，這部分人群可行腎穿刺活檢，病理示IgG沿基底膜線性沉積即可確診。

肺部受累與否通?？筛鶕?jù)臨床表現(xiàn)初步診斷，或者通過(guò)增強(qiáng)CT確診。腹腔鏡檢查和肺功能檢查可能有用，但意義不大。對(duì)懷疑抗GBM病診斷的患者，臨床醫(yī)生應(yīng)盡力催促病理科當(dāng)天出腎活檢病理報(bào)告（圖1）

圖1 抗GBM病的診斷和治療。

治療實(shí)踐要點(diǎn)

治療的目的是消除腎臟炎癥（皮質(zhì)類固醇），清除循環(huán)致病性自身抗體(血漿置換)，抑制自身抗體的形成(免疫抑制劑)。這種治療方案能夠預(yù)防腎損傷，但不能逆轉(zhuǎn)已經(jīng)形成的慢性腎損傷。治療通?？墒狗闻莩鲅耆徑?。在接受血漿置換和免疫抑制治療的患者中，抗GBM抗體的形成在幾個(gè)月后或幾周內(nèi)自發(fā)停止。該病復(fù)發(fā)率低 (復(fù)發(fā)多見于吸煙者)，所以不必要進(jìn)行長(zhǎng)期維持免疫抑制治療?？笹BM抗體持續(xù)陰性時(shí)進(jìn)行腎移植，該病復(fù)發(fā)率非常低。

治療的獲益和風(fēng)險(xiǎn)

未經(jīng)治療的抗GBM病有相當(dāng)高的發(fā)病率和死亡率。觀察性研究表明通過(guò)血漿置換和免疫抑制治療，抗GBM的早期死亡率從47%下降到8.5%，目前接受治療后的5年生存率為90%。雖然血漿置換和免疫抑制治療提高了腎存活率，但相對(duì)來(lái)說(shuō)仍然較差，部分原因是診斷和開始治療時(shí)間經(jīng)常延遲。自2007年以來(lái)，接受治療的患者的5年腎存活率從約25%提高到50%，這可能是因?yàn)樵缙谠\斷和更多的患者接受血漿置換治療。血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療毫無(wú)疑問(wèn)可以提高患者的生存率，且有助于預(yù)防腎功能尚可患者的腎衰竭。

治療中潛在的風(fēng)險(xiǎn)包括與免疫抑制相關(guān)的感染和血漿置換后出血。所以推薦在血漿置換后給予新鮮冷凍血漿，尤其是在肺泡出血和腎活檢后的患者中。因?yàn)槲唇?jīng)治療的抗GBM腎小球腎炎和Goodpasture綜合征有很高的死亡率和發(fā)病率(腎衰竭)，因此指南推薦所有患者進(jìn)行積極的免疫抑制治療。

實(shí)施治療的注意事項(xiàng)

大多數(shù)患者應(yīng)盡早開始抗GBM病的治療。然而對(duì)具有某些臨床和病理特征（如腎活檢示大量新月體形成(85% -100%)、少尿和/或需要開始透析的晚期腎衰竭）的患者，其腎功能保留和恢復(fù)的機(jī)率很低，僅約5%。對(duì)于這樣的患者，決定治療方案時(shí)應(yīng)綜合考慮患者腎功能恢復(fù)的低可能性以及患者對(duì)積極免疫抑制治療的耐受度。然而如果這些患者伴有肺出血，則治療是必要的。抗GBM病在白種人患者中更為常見。在我國(guó)，這種疾病多見于老年人。該病并發(fā)肺部疾病在吸煙者中更為常見。有趣的是，肺部受累與較好的腎臟預(yù)后相關(guān)，可能是因?yàn)槠渑R床癥狀有助于早期診斷。肺腎綜合征多見于年輕男性，而孤立的抗GBM腎小球腎炎多發(fā)生在老年人中。

1.1 還未確診但臨床懷疑抗GBM病時(shí)即應(yīng)立刻開始治療。

抗GBM抗體具有致病性，應(yīng)盡快將其完全從血液循環(huán)中清除。在大多數(shù)接受血漿置換聯(lián)合免疫抑制治療的患者中，抗體在8周內(nèi)被清除?？笹BM抗體盡早去除有助于抗GBM病患者腎功能恢復(fù)。如果高度懷疑抗GBM病，即使腎活檢結(jié)果還未確診，也應(yīng)立即開始治療(24小時(shí)內(nèi))。

1.2 血漿置換治療應(yīng)持續(xù)進(jìn)行直到抗GBM抗體滴度不能被檢測(cè)到。

血漿置換可逐漸且相對(duì)緩慢(幾周內(nèi))消除血液循環(huán)中的抗GBM抗體，通常需要進(jìn)行2 - 3周才能使抗GBM抗體完全消失。伴肺泡出血或腎活檢后的患者應(yīng)立即進(jìn)行血漿置換結(jié)合新鮮冷凍血漿輸注治療。另外如果患者輸注了白蛋白，在血漿置換結(jié)束后也應(yīng)給予新鮮冷凍血漿。

1.3 環(huán)磷酰胺用藥2 - 3個(gè)月，糖皮質(zhì)激素用藥約6個(gè)月。（圖2）

圖2 抗GBM病的治療。

抗GBM抗體的生成在6-9個(gè)月的治療后自發(fā)停止。然而根據(jù)現(xiàn)有的臨床經(jīng)驗(yàn)，推薦患者每天口服環(huán)磷酰胺3個(gè)月，并在6個(gè)月內(nèi)逐漸減少糖皮質(zhì)激素用量，以防止新的抗體產(chǎn)生。

在環(huán)磷酰胺治療3個(gè)月后仍存在抗GBM抗體的患者，建議改用硫唑嘌呤或霉酚酸酯(聯(lián)合糖皮質(zhì)激素)治療。使用環(huán)磷酰胺治療的腎衰竭患者發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)較高，可考慮使用復(fù)方新諾明來(lái)預(yù)防肺孢子蟲肺炎。在血漿置換治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重感染的患者，可考慮在抗生素的基礎(chǔ)上加用靜脈注射免疫球蛋白治療。

1.4 抗GBM病無(wú)需維持治療。

抗GBM病復(fù)發(fā)并不常見(0% - 6%)。反復(fù)復(fù)發(fā)可能見于不戒煙或長(zhǎng)期暴露于肺部刺激物的患者。不建議對(duì)超過(guò)6個(gè)月未檢測(cè)出抗GBM抗體的患者進(jìn)行治療。臨床醫(yī)生應(yīng)做好患者教育，嚴(yán)格勸阻患者吸煙。

2.5 抗GBM抗體和ANCA雙陽(yáng)性的腎小球腎炎患者應(yīng)與ANCA相關(guān)血管炎（AAV）患者一樣接受維持治療。

抗GBM抗體和ANCA雙陽(yáng)性比較常見。約5%的AAV患者也會(huì)有抗GBM抗體陽(yáng)性，三分之一的抗GBM 腎小球腎炎患者可能是ANCA陽(yáng)性。這類雙抗體陽(yáng)性患者也可能會(huì)有嚴(yán)重的腎臟損害，或者伴有肺出血，但他們比僅抗GBM抗體陽(yáng)性的患者更可能在透析治療后恢復(fù)腎功能。與僅抗GBM抗體的患者相比，雙抗體陽(yáng)性患者的復(fù)發(fā)率與AAV患者相似，所以這類患者對(duì)于抗GBM病需要積極的早期治療，然后像AAV一樣進(jìn)行維持免疫抑制治療。

2.6 難治性抗GBM病可嘗試使用利妥昔單抗治療。

難治性抗GBM病較罕見(＜10%)。抗GBM病采用利妥昔單抗治療的經(jīng)驗(yàn)僅來(lái)源于病例報(bào)告，其中8例患者對(duì)標(biāo)準(zhǔn)治療反應(yīng)性不佳，并成功地用利妥昔單抗治療，4例患者接受透析治療，主要聯(lián)合利妥昔單抗而不是環(huán)磷酰胺作為一線治療，以緩解其肺部癥狀。

2.7 抗GBM病發(fā)展成腎衰竭的患者應(yīng)推遲腎移植，直到連續(xù)6個(gè)月未檢測(cè)到抗GBM抗體。

抗GBM病患者腎移植后的生存率與其他病因?qū)е碌哪I衰竭患者相當(dāng)。在移植時(shí)可檢測(cè)到抗GBM抗體的患者，移植后抗GBM病的復(fù)發(fā)率可高達(dá)50%，而在沒(méi)有抗GBM抗體的患者中，腎移植后抗GBM復(fù)發(fā)非常罕見。