摘要

介紹

卡培他濱是一種 5-氟尿嘧啶的口服藥，由于給藥方便且與 5-氟尿嘧啶相比更有效，已被納入多種癌癥類(lèi)型的治療?？ㄅ嗨麨I模擬靜脈注射 5-氟尿嘧啶的藥代動(dòng)力學(xué)，雖然關(guān)于使用 5-氟尿嘧啶所發(fā)生的心臟事件是已知的副作用，但卡培他濱引起的心臟毒性卻很有過(guò)報(bào)道。

案例展示

我們介紹了一名 46 歲女性患者的病例，她因胃肉瘤手術(shù)到我們機(jī)構(gòu)就診，并經(jīng)歷了卡培他濱誘發(fā)的血管痙攣性心絞痛。初步提出了可能的急性冠脈綜合征的臨床診斷，患者被送往醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，結(jié)果證明其在正常范圍內(nèi)。在目擊心絞痛發(fā)作、她之前服用卡培他濱的病史和進(jìn)行的進(jìn)一步影像學(xué)檢查后，我們將心絞痛癥狀和體征與入院前 36 小時(shí)卡培他濱誘發(fā)的血管痙攣性心絞痛聯(lián)系起來(lái)。

結(jié)論

心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到卡培他濱的潛在心臟危害，尤其是對(duì)于有心血管危險(xiǎn)因素的患者。由于過(guò)去幾年卡培他濱的使用增加，應(yīng)警告患者胸痛的可能性，特別是在卡培他濱治療的前幾天。具體而言，發(fā)生急性冠脈綜合征的患者不應(yīng)再使用卡培他濱。另一方面，由于其有前途的抗腫瘤功效，不應(yīng)阻止其使用。

案例展示

一名 46 歲的希臘裔女性因入院前 90 分鐘持續(xù)約 10 分鐘的胸骨后疼痛發(fā)作而被送入急診室。此外，患者報(bào)告在過(guò)去 24 小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)過(guò)兩次短暫的胸痛。每次發(fā)作的持續(xù)時(shí)間估計(jì)在 2 到 10 分鐘之間，并報(bào)告自發(fā)消退。在這些發(fā)作期間，癥狀包括胸部不適并向背部輻射、不適、惡心和出汗?；颊呒韧鶝](méi)有心臟病、凝血障礙或藥物濫用史，她只提到了一個(gè)心血管危險(xiǎn)因素（吸煙）。從她的病史中，我們發(fā)現(xiàn)她是β-地中海貧血的雜合子攜帶者。她報(bào)告患有胃肉瘤并伴有轉(zhuǎn)移性腹膜浸潤(rùn)。由于這個(gè)原因，我們?cè)谒壳熬驮\前 2 個(gè)月對(duì)她進(jìn)行了胃次全切除術(shù)。在她入院前 48 小時(shí)開(kāi)始口服卡培他濱（1500 毫克，每日兩次）治療。在急診室進(jìn)行的超聲心動(dòng)圖在正常范圍內(nèi)，包括約 62 次/分鐘 (bpm) 的竇性心率和生理血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以及心肌壞死的陰性生化標(biāo)志物（包括心肌肌鈣蛋白 I (CTnI)、肌酸磷酸激酶、肌酸激酶同工酶 MB、乳酸脫氫酶和血清谷氨酸草酰乙酸轉(zhuǎn)氨酶）。她被轉(zhuǎn)移到冠狀動(dòng)脈重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）接受進(jìn)一步觀(guān)察?；颊邿o(wú)痛時(shí)進(jìn)行的超聲心動(dòng)圖顯示心室容積正常， ). 考慮到患者的不穩(wěn)定型心絞痛心肌梗死溶栓評(píng)分非常低，她在不間斷監(jiān)測(cè)下繼續(xù)服用卡培他濱 。接下來(lái) 24 小時(shí)的心肌酶也對(duì)心肌壞死呈陰性，并且連續(xù)的心電圖 (ECG) 讀數(shù)顯示沒(méi)有復(fù)極化異常。最后一次發(fā)作后 36 小時(shí)，在遙測(cè)時(shí)，目擊到患者出現(xiàn)嚴(yán)重的胸骨后胸部不適。立即進(jìn)行新的心電圖檢查，顯示竇性心動(dòng)過(guò)緩 (50bpm)，前導(dǎo)聯(lián)（V3 至 V6）和下側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、II、III，左矢狀增強(qiáng) (aVL) 和足狀矢狀增強(qiáng) (aVF) 彌漫性 ST 段抬高)) 和同一導(dǎo)聯(lián)的尖峰 T 波（圖 2), 提示透壁缺血。血壓150/90mmHg。在開(kāi)始持續(xù)輸注硝酸甘油（4mg/h）并給患者舌下含服 5mg 硝苯地平膠囊后，她的疼痛減輕了。患者在 10 分鐘內(nèi)沒(méi)有癥狀。40 分鐘后的心電圖顯示心室復(fù)極異常逐漸恢復(fù)（圖 3）。每日心電圖證實(shí)了正常的復(fù)極化模式。血清心臟標(biāo)志物，包括 CTnI，保持在正常范圍內(nèi)。48 小時(shí)后進(jìn)行的冠狀動(dòng)脈和心室血管造影顯示正常的心外膜冠狀動(dòng)脈樹(shù)和正常的左心室功能（圖 4). 她出院時(shí)沒(méi)有進(jìn)行積極的冠狀動(dòng)脈治療。為了控制腫瘤疾病，開(kāi)始了靜脈內(nèi)順鉑治療。

圖1

入院時(shí)的超聲心動(dòng)圖。

圖 2

在冠狀動(dòng)脈重癥監(jiān)護(hù)病房心絞痛發(fā)作期間拍攝的心電圖。竇性心動(dòng)過(guò)緩（每分鐘 50 次 (bpm)）伴有前壁導(dǎo)聯(lián)（V3 至 V6）和下側(cè)導(dǎo)聯(lián)（I、II、III、增強(qiáng)向量左和增強(qiáng)向量足）的彌漫性 ST 段抬高（箭頭）和尖峰 T - 同一導(dǎo)聯(lián)的波（點(diǎn)）提示透壁缺血。

圖 3

患者疼痛緩解 20 分鐘后拍攝的心電圖。箭頭顯示心室復(fù)極化異常的逐漸恢復(fù)。

圖 4

冠狀動(dòng)脈造影圖像顯示正常的心外膜冠狀動(dòng)脈樹(shù)和正常的左心室功能。

討論

卡培他濱是一種口服前體藥物，主要在肝臟和腫瘤細(xì)胞中通過(guò)三階段酶促反應(yīng)轉(zhuǎn)化為 5-FU。多年來(lái)，它因其療效、易于給藥和較輕的毒性特征而受到腫瘤學(xué)界的歡迎和支持。靜脈內(nèi)給藥 5-FU 嘧啶類(lèi)似物的心臟毒性作用已在文獻(xiàn)中得到充分描述，據(jù)報(bào)道發(fā)生率為 1% 至 68%，而卡培他濱（5-FU 的口服制劑）的心臟毒性作用對(duì)心內(nèi)科醫(yī)生來(lái)說(shuō)不太熟悉。這些表現(xiàn)包括急性冠脈綜合征 (ACS)、心力衰竭、高血壓、低血壓、心肌病和心律失常。心肌損傷、血栓形成效應(yīng)、免疫過(guò)敏反應(yīng)和冠狀動(dòng)脈痙攣都與 5-FU 心臟毒性的潛在機(jī)制有關(guān) ?？ㄅ嗨麨I毒性被認(rèn)為與 5-FU 的毒性具有些許相同之處，盡管與 5-FU 相比，卡培他濱及其代謝物在體外的細(xì)胞毒性最小。 此次病例報(bào)告表明卡培他濱可以誘發(fā) ACS。雖然這種并發(fā)癥的真實(shí)發(fā)生率仍未確定，但據(jù)報(bào)道有 6% 的患者在卡培他濱治療期間出現(xiàn)胸痛。血管造影不能完全排除急性冠狀動(dòng)脈血栓形成。冠狀血管痙攣是可能涉及的另一種機(jī)制。

結(jié)論

卡培他濱應(yīng)被視為具有潛在心臟毒性的藥物，即使沒(méi)有既往心臟病史。它可以在大血管或微血管水平誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣. 心內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)該意識(shí)到其潛在的心臟危害，可能有冠狀動(dòng)脈血管痙攣的表現(xiàn)，特別是在有心血管危險(xiǎn)因素的患者中。由于過(guò)去幾年越來(lái)越多地使用卡培他濱，因此應(yīng)警告患者并告知其可能出現(xiàn)胸痛和其他可能出現(xiàn)的心絞痛癥狀，尤其是在卡培他濱治療的最初幾天。最重要的是，發(fā)生 ACS 的患者不應(yīng)再使用卡培他濱。然而，由于卡培他濱具有良好的抗腫瘤功效，因此不應(yīng)阻止其使用。