接到婦產(chǎn)科手術(shù)臺(tái)上急會(huì)診的通知時(shí)，醫(yī)哥是震驚的，甚至有一點(diǎn)懵逼。作為普外科醫(yī)生，經(jīng)常碰到不少肛門(mén)異物取出的病例，但今天急會(huì)診，是找我去看一個(gè)陰道異物取出的患者，更讓醫(yī)哥意外的這是一個(gè)男性患者。

這是一個(gè)醫(yī)哥從未遇到過(guò)的情況。一路上我邊往手術(shù)室趕邊尋思著，男性、陰道、異物......難道是？

五分鐘后，我來(lái)到手術(shù)室。婦產(chǎn)科的主任正在臺(tái)上使用擴(kuò)陰器之后嘗試各種手段取出患者陰道內(nèi)的異物。我問(wèn)了一下在臺(tái)下的住院醫(yī)師，好半天才搞清楚事情的經(jīng)過(guò)。

                  

這名患者今年31歲，男性。從小對(duì)自己的性別認(rèn)知存在障礙。

性別認(rèn)同障礙（簡(jiǎn)稱(chēng)GID）是心理學(xué)者和醫(yī)師們使用的一種正式的診斷來(lái)形容那些經(jīng)受?chē)?yán)重性別煩躁的人們（對(duì)他們的生理性別不滿(mǎn)的人們）。這是一種精神病學(xué)的分類(lèi)，它描述了與轉(zhuǎn)換性別身份和易裝癖有關(guān)的問(wèn)題。它是一種診斷的分類(lèi)，最經(jīng)常應(yīng)用于有異性轉(zhuǎn)化欲的人是一個(gè)由異性裝扮癖相關(guān)的情況。而性別認(rèn)同障礙也是最常應(yīng)用在變性人的醫(yī)學(xué)診斷上。

患者10余年前開(kāi)始長(zhǎng)期使用雌激素，所以外觀(guān)比較女性化。患者在泰國(guó)完成了變性手術(shù)時(shí)，人造陰道是用患者的一部分結(jié)腸做成的。因?yàn)楫吘故悄c腔，分泌物較多且有異味，患者在使用衛(wèi)生棉條清理的過(guò)程中衛(wèi)生棉條掉入了人造陰道里。

前一天患者在門(mén)診曾經(jīng)嘗試過(guò)取出，但由于人造的陰道比較長(zhǎng)，非常難取，所以今天收治入院，在喉罩+靜脈麻醉下再次嘗試取出。

問(wèn)題比較棘手。因?yàn)樽冃允中g(shù)術(shù)后的患者，我們普外科也好，婦產(chǎn)科也好，都是第一次遇上。這種手術(shù)的具體方式我們也不甚了解?；颊邲](méi)有提供完整的手術(shù)記錄。

婦產(chǎn)科的醫(yī)生馬上上網(wǎng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，了解這類(lèi)手術(shù)的常規(guī)方式。我觀(guān)察了一下，患者的會(huì)陰部整形的比較近似女性的外陰特征了，且沒(méi)有手術(shù)切口。手術(shù)切口位于下腹部，類(lèi)似剖宮產(chǎn)的橫切口，所以估計(jì)當(dāng)時(shí)是取了一段游離的乙狀結(jié)腸作為人造陰道的原材料。

但是我們都缺少最關(guān)鍵的一個(gè)信息，這段人工陰道究竟有多長(zhǎng)？這是我們?nèi)‘愇锏囊粋€(gè)關(guān)鍵因素。

正常的女性，陰道最深處，位于子宮的后方，叫后穹窿，通常12cm左右。陰道異物常見(jiàn)的如避孕套（也有少部分患者會(huì)把衛(wèi)生棉掉進(jìn)去），使用擴(kuò)陰器取出一般不太費(fèi)事。

但是這個(gè)患者用腸道代替了陰道，且沒(méi)有子宮。推導(dǎo)這是一個(gè)盲腔，并且由于腸道比陰道脆弱地多，且易破，所以它勢(shì)必做的比常規(guī)的陰道要長(zhǎng)，以避免患者在性生活過(guò)程中陰道破裂。這個(gè)長(zhǎng)度到底有多長(zhǎng)呢？位置太高擴(kuò)陰器下手指全進(jìn)入根本探不到底。而且腸腔比較脆弱，婦產(chǎn)科醫(yī)生也不敢太過(guò)用力，怕引起損傷。

這就是婦產(chǎn)科請(qǐng)普外科臺(tái)上急會(huì)診的原因。

這個(gè)罕見(jiàn)的病例真的是很有意思。當(dāng)時(shí)我就提出了，考慮到外科肛門(mén)鏡的可視范圍也有限，如果實(shí)在不行的話(huà)可以嘗試用纖維結(jié)腸鏡進(jìn)去看一下。當(dāng)然這個(gè)方案也有危險(xiǎn)性，畢竟是一個(gè)盲腔，如果打氣過(guò)猛也可能導(dǎo)致這段人工陰道的破裂。

正當(dāng)我們糾結(jié)該如何將異物取出時(shí)，非常戲劇性的一幕發(fā)生了。

婦產(chǎn)科的主任竟然把衛(wèi)生棉條給取了出來(lái)了。她在這段人工陰道內(nèi)插入了導(dǎo)尿管，到達(dá)盲端后打入生理鹽水?dāng)U展球囊，球囊有彈性對(duì)陰道壁的壓力可控。然后取出導(dǎo)尿管，而衛(wèi)生棉就被導(dǎo)尿管的球囊給帶了出來(lái)。

一個(gè)奇思妙想的好主意！真的好佩服主任的創(chuàng)造力。

這是一個(gè)罕見(jiàn)病例，我之所以把它寫(xiě)出來(lái)，是想給所有女性朋友科普一個(gè)醫(yī)學(xué)常識(shí)，給所有人普及一些就醫(yī)常識(shí)等。

醫(yī)學(xué)常識(shí)：這個(gè)病例對(duì)男性很罕見(jiàn)，但對(duì)女性卻并不少見(jiàn)，衛(wèi)生棉條請(qǐng)慎用。

在臨床中，因無(wú)法取出陰道內(nèi)衛(wèi)生棉條而到醫(yī)院就診的女性朋友時(shí)有發(fā)生。日常生活中，如果萬(wàn)一衛(wèi)生棉條在陰道里取不出該怎么辦呢？請(qǐng)牢記“三步法”：

第一步：平躺在床上，洗干凈雙手，用兩根手指探入陰道，試著感覺(jué)一下棉線(xiàn)的位置，假若找不到，也可以在浴室里放置一把椅子，一只腳踏在椅子上，用同樣的方法尋找，或者蹲下或者彎腰，改變身體姿勢(shì)，盡可能讓棉條在身體內(nèi)向陰道口運(yùn)動(dòng)。

第二步：使用少量的潤(rùn)滑油可以幫助你的手指順利探入陰道，可是不要用得太多，免得棉條會(huì)因?yàn)樘y以取出；除此以外不要太著急：假若你過(guò)于緊張，你的陰道肌肉也會(huì)隨之縮緊，將棉條向身體內(nèi)部拉得更深。

第三步：假如以上辦法都不能奏效，請(qǐng)盡快到醫(yī)院掛婦科急診，向醫(yī)生尋求幫助。

同時(shí)我還想提醒廣大女性朋友，衛(wèi)生棉條一定要慎用。曾有媒體報(bào)道，一名女子因使用棉條后陷入昏迷，突發(fā)性中毒的她不但內(nèi)臟衰竭，全身八成皮膚、五成頭發(fā)和指甲竟也脫落，最終不治身亡。

這名女子患得是“中毒性休克癥候群”并發(fā)腦膜炎，這是由人體表面常見(jiàn)的“金黃色葡萄球菌”所引起，可經(jīng)由傷口進(jìn)入人體內(nèi)引發(fā)病人產(chǎn)生頭痛、長(zhǎng)疹子甚至是昏迷等中毒現(xiàn)象，而原因是用到了“吸收力太好的棉條”，使得陰道環(huán)境過(guò)于干燥，造成陰道黏膜受傷而產(chǎn)生細(xì)菌感染。

正確認(rèn)識(shí)衛(wèi)生棉條：衛(wèi)生棉條有強(qiáng)力吸收經(jīng)血的效用，這使得女性在衣著上不再受限，行動(dòng)、運(yùn)動(dòng)上也比較方便。但使用時(shí)需要將棉條塞進(jìn)陰道，這對(duì)于許多女性來(lái)講較難操作，而且如果手法不對(duì)，放入的位置不對(duì)都有可能造成輕微擦傷。衛(wèi)生棉條其實(shí)不僅僅吸收經(jīng)血，還吸收陰道中原有的水分，子宮脫落的組織又被陰道黏膜吸收，就會(huì)造成陰道原有的自潔功能失效，滋生金色葡萄球菌，產(chǎn)生喉嚨痛、發(fā)燒、關(guān)節(jié)及肌肉酸痛、血壓下降的癥狀，最后甚至發(fā)生休克死亡。

給女性朋友的建議：衛(wèi)生棉條限制較多，隱患也多，因此建議女性朋友除非是遇到游泳、旅游等特殊情況，否則盡量還是選擇衛(wèi)生棉墊。使用衛(wèi)生棉條的時(shí)間也不宜過(guò)長(zhǎng)，每4-6小時(shí)需要更換，夜晚的棉條次日清晨也必須及時(shí)更換。曾經(jīng)就有媒體報(bào)道，一20歲的女子將衛(wèi)生棉條插入陰道10天忘記取出，從最開(kāi)始感覺(jué)到身體腫脹，發(fā)展到發(fā)現(xiàn)疹子，并且發(fā)熱發(fā)燒，差點(diǎn)丟了性命。所以，使用衛(wèi)生棉條一定要及時(shí)更換。

啟示思考：談一談就醫(yī)常識(shí)、醫(yī)患認(rèn)知和社會(huì)問(wèn)題。

1.對(duì)于患者來(lái)說(shuō)，保存好完善的就診和治療的記錄非常重要。當(dāng)然，這一例患者的情況比較特殊，畢竟是異國(guó)做的手術(shù)。而在現(xiàn)實(shí)生活中很多患者對(duì)自己的健康狀況并不重視，就診過(guò)程中說(shuō)不清楚自己的疾病名稱(chēng)和常用藥物。誠(chéng)然，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)大部分老百姓來(lái)說(shuō)比天書(shū)還難懂，但是保存好就診的第一手資料很重要，尤其是那些有手術(shù)記錄的出院小結(jié)。這一例患者身上，由于缺少手術(shù)過(guò)程的第一手資料，導(dǎo)致走了很多彎路。

2.你所看到的并不是醫(yī)護(hù)人員的全部。現(xiàn)在的許多手術(shù)會(huì)選擇全身麻醉，患者看不到手術(shù)過(guò)程中醫(yī)生和護(hù)士為完成這個(gè)手術(shù)付出了多少。在這例病例中，對(duì)于不了解病情經(jīng)過(guò)的患者或者讀者來(lái)說(shuō)，“不就是衛(wèi)生棉掉進(jìn)陰道，然后把它取出來(lái)嗎？應(yīng)該是個(gè)小手術(shù)”，但是他們肯定不知道在操作的每一步醫(yī)生會(huì)面臨的各種難點(diǎn)和各種可能發(fā)生的意外情況。

為了這樣一個(gè)“小手術(shù)”，婦科醫(yī)生花了前后兩天，手術(shù)室里婦產(chǎn)科、麻醉科、手術(shù)室護(hù)士、普外科會(huì)診醫(yī)生，前前后后聚集了十幾二十號(hào)人為了她這樣一個(gè)手術(shù)在反復(fù)討論每一個(gè)可行的方案。最后用的一種方法雖然簡(jiǎn)單，但是凝聚了醫(yī)生長(zhǎng)年累月的臨床經(jīng)驗(yàn)和智慧。醫(yī)生對(duì)患者的關(guān)愛(ài)，患方對(duì)醫(yī)者的尊重，都是實(shí)實(shí)在在的每一點(diǎn)每一滴日常凝聚起來(lái)的。

3.性別認(rèn)同障礙和變性手術(shù)，對(duì)我們今天這個(gè)社會(huì)來(lái)說(shuō)，還是一個(gè)比較不太受到主流社會(huì)關(guān)注的小群體。但是隨著社會(huì)的進(jìn)步，這種案例會(huì)越來(lái)越多，能不能接受或者包容“她們”，考驗(yàn)著社會(huì)文明程度。這個(gè)患者已經(jīng)做完手術(shù)4個(gè)月，至今醫(yī)?？ㄉ系男畔⑦€是“男性”，我們的社會(huì)保障制度和立法部門(mén)，面對(duì)這種境外變性的手術(shù)后的患者，更改證件信息是怎樣一個(gè)操作流程？

4.很多患者對(duì)于手術(shù)的認(rèn)知停留在手術(shù)就是手術(shù)，手術(shù)找個(gè)大牌的教授或者著名的醫(yī)院就行了。不是的。手術(shù)的治療，除了手術(shù)操作本身，術(shù)前的準(zhǔn)備，圍手術(shù)期的輔助治療措施，還有術(shù)后長(zhǎng)期的隨訪(fǎng)也非常重要。特別是手術(shù)改變了患者的生理和解剖，本身也會(huì)導(dǎo)致患者生活方式的改變或者是針對(duì)某些其他疾病的治療方式會(huì)有差異。

比如在這個(gè)病例中，患者的性別改變了，但她的生理依然與其他女性不同。她的“陰道”會(huì)有更多分泌物，更多異味，比正常陰道要長(zhǎng)，更容易受到損傷，這些都是不同的地方，需要術(shù)后長(zhǎng)期隨訪(fǎng)調(diào)整。

當(dāng)然，本例病例是“男變女”，對(duì)患者來(lái)說(shuō)，生活上的改變很大。但是，其他的手術(shù)方式，也會(huì)改變患者的解剖和生理，會(huì)導(dǎo)致患者術(shù)后的就醫(yī)治療帶來(lái)一些麻煩，大家可能就沒(méi)有那么直觀(guān)的認(rèn)識(shí)了。我可以舉幾個(gè)例子。

比如：結(jié)腸造瘺的手術(shù)后，人工肛門(mén)，會(huì)導(dǎo)致患者生活質(zhì)量和生活習(xí)慣的巨大改變。

比如：肝、腎移植術(shù)后，患者需要長(zhǎng)期使用免疫抑制劑，非常容易合并感染性疾病。

比如：冠脈支架植入術(shù)，人工起搏器之路術(shù)后的患者，長(zhǎng)期使用抗凝藥物，這類(lèi)患者如果遇到需要急診手術(shù)的情況，由于長(zhǎng)期使用抗凝藥物，會(huì)使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)變的非常巨大。

比如：胃大部切除手術(shù)行畢II式吻合后，如發(fā)生膽總管結(jié)石，無(wú)法行ERCP術(shù)。

比如：某些材質(zhì)的鋼板植入術(shù)后的患者，是不能做核磁共振檢查的。

這些都是經(jīng)歷手術(shù)的患者應(yīng)注意的地方，也歡迎廣大醫(yī)療界同行予以補(bǔ)充。尤其是這些跨學(xué)科的問(wèn)題，需要多學(xué)科同仁精誠(chéng)合作。

來(lái) 源 | 我是醫(yī)哥Dr姚

版權(quán)歸原作者所有，若有違規(guī)、侵權(quán)請(qǐng)聯(lián)系我們